Клиническая картина

ЖАЛОБЫ Болевой синдром

Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризует­ся рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие.

• Локализация боли — загрудинная.

• Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый «фе­номен прохождения через боль» («феномен разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

• Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер (crescendo — «крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.

• Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.

\

• Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зави­сят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

• Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в ле­вые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая ирради­ация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, бы­страя утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда сни­жение) артериального давления (АД).

Эквиваленты стенокардии

Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотносить­ся с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (фи­зической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического рас­слабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

При приступе стенокардии у больных отмечают бледность кожных покро­вов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум, который возникает из-за недостаточно­сти митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На за­писанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют выявить лишь дислипидемию, сопутствующие за­болевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, бо­лезни щитовидной железы).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

К методам объективизации наличия ИБС относят ЭКГ, записанную во время приступа, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (вело- эргометрия, тредмилл-тест), сцинтиграфию миокарда с таллием ²⁰¹Т1 в покое и при физической нагрузке, стресс-эхокардиографию (нагрузочную, с добу- тамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией — ЭКС), коронар­ную артериографию.

ЭКГ

Электрокардиографические изменения при ишемии миокарда (во время при­ступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде измене­ния зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующей компьютерной обработкой) позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия

Суть метода состоит в дозированном увеличении физической нагрузки (на­грузочная проба) с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие уча­щения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии соста­вляет 50—80%, специфичность — 80—95%. Аналогичным образом оценивают и нагрузочную пробу, выполняемую на тредмилле (бегущей дорожке). Кри­терий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжи­тельностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со

стенокардией напряжения. К ним относятся:

• типичный болевой синдром;

• депрессия сегмента ST более 2 мм;

• сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения на­грузки;

• появление депрессии сегмента ST при частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 в минуту;

• наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aYR;

• отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку;

• возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

Эхокардиография

Эхокардиография в покое позволяет определить сократительную способ­ность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикар­диты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при ар­териальной гипертензии).

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография является более точным методом выявления недо- 'Х статочности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в ре- ^f зультате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием фи- зической нагрузки. При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения со­кратимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предше­ствуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-эхокардиографии составляет 65~90%, специ­фичность — 90—95%. В отличие от велоэргометрии, стресс-эхокардиография позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-эхокардиографии служат:

• атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома);

• трудность или невозможность выполнения велоэргометрии;

• неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии;

• отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады но­жек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта при типичной клинике стенокар­дии напряжения;

Коронарная ангиография

Данный метод считают «золотым стандартом» в диагностике ИБС, посколь­ку он позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий¹.

Показаниями к коронарной ангиографии считают (рекомендации Европей­ского общества кардиологов; 1997):

• стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсут­ствии эффекта лекарственной терапии;

• стенокардия напряжения I—II функционального класса после инфаркта миокарда;

• стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с при­знаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;

• тяжёлые желудочковые аритмии;

• стабильная стенокардия у больных, которым предсаоит операция на сосу­дах (аорта, бедренные, сонные артерии);

• реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шун­тирование);

• уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.