Клиническая картина и диагностика

ЖАЛОБЫ

Жалобами больных при сердечной недостаточности являются одышка, при­ступы удушья, слабость, утомляемость.

• Одышка в начальной стадии сердечной недостаточности возникает при физической нагрузке, а при выраженной сердечной недостаточности - в покое. Она появляется в результате увеличения давления в лёгочных капиллярах и венах. Это уменьшает растяжимость лёгких и увеличивает работу дыхательных мышц.

• Для выраженной сердечной недостаточности характерно ортопноэ — вы­нужденное положение сидя, принимаемое больным дотя облегчения дыха­ния при выраженной одышке. Ухудшение самочувствия в положении лёжа обусловлено депонированием жидкости в лёгочных капиллярах, приводя­щим к увеличению гидростатического давления. Кроме того, в положении лёжа диафрагма приподнимается, что несколько затрудняет дыхание.

• Для хронической сердечной недостаточности характерна пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), обусловленная возникновением интер­стициального отёка лёгких. Ночью во время сна развивается приступ вы­раженной одышки, сопровождающийся кашлем и появлением хрипов в лёгких. При прогрессировании сердечной недостаточности может возни­кать альвеолярный отёк лёгких.

• Быстрая утомляемость у больных с сердечной недостаточностью появляется вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышцах.

• Больных с хронической сердечной недостаточностью могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, боли в животе, увеличение живота (асцит) вследствие застоя крови в печени и системе воротной вены.

• Со стороны сердца могут выслушиваться патологические III и IV тоны. В лёгких определяются влажные хрипы. Характерен гидроторакс, чаще пра­восторонний, возникающий в результате увеличения плеврального капил­лярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления сердечной недостаточности существенно зависят от её стадии.

Стадия I — признаки (быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение) по­являются при обычной физической нагрузке, в покое проявлений сердечной недостаточности нет.

Стадия IIA — имеются невыраженные нарушения гемодинамики. Клиниче­ские проявления зависят от того, какие отделы сердца преимущественно пора­жены (правые или левые).

• Левожелудочковая недостаточность характеризуется застоем в малом кру­ге кровообращения, проявляющимся типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, приступами пароксизмальной ночной одышки, бы­строй утомляемостью. Отёки и увеличение печени нехарактерны.

• Правожелудочковая недостаточность характеризуется формированием застойных явлений по большому кругу кровообращения. Пациентов бес,- покоят боль и тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза. Ха- рактёрно-7велиЧ'енйё1тёчёнй"(п6верхность гладкая, край закруглён, пальпа­ция болезненна). Отличительной особенностью сердечной недостаточности НА стадии считают полное компенсирование состояния на фоне лечения, т.е. обратимость проявлений сердечной недостаточности в результате аде­кватного лечения.

Стадия ПБ — имеются глубокие нарушения гемодинамики, в процесс во­влечена вся система кровообращения. Одышка возникает при малейшей фи­зической нагрузке. Больных беспокоят чувство тяжести в правой подрёберной области, общая слабость, нарушение сна. Характерны ортопноэ, отёки, ас­цит (следствие увеличения давления в печёночных венах и венах брюшины — возникает транссудация и жидкость накапливается в брюшной полости), гид­роторакс, гидроперикард.

7-3014

III стадия — конечная дистрофическая стадия с глубокими необратимы­ми нарушениями обмена веществ. Как правило, состояние больных в этой стадии тяжёлое. Одышка выражена даже в покое. Характерны массивные отёки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард, отёк половых органов). На этой стадии возникает кахексия, обусловленная следующими причинами:

• Увеличение секреции фактора некроза опухоли.

• Усиление метаболизма вследствие увеличения работы дыхательных мышц, повышения потребности гипертрофированного сердца в кислороде.

• Снижение аппетита, тошнота, рвота центрального генеза, а также вслед­ствие интоксикации гликозидами, застоя в брюшной полости.

• Ухудшение всасывания в кишечнике из-за застоя в системе воротной вены.

ЭКГ

Можно выявить признаки блокады левой или правой ножки пучка Хиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как при­знак перенесённого инфаркта миокарда), аритмии. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в диагнозе хронической сердечной недостаточности.

Эхокардиография

Эхокардиография позволяет уточнить этиологию хронической сердечной недостаточности и оценить функции сердца, степень их нарушения (опреде­ление фракции выброса левого желудочка). Типичные проявления сердечной недостаточности — расширение полости левого желудочка (по мере прогресси­рования — расширение и других камер сердца), увеличение конечного систо­лического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса.

Рентгенологическое исследование

Возможно выявление венозной гипертензии в виде перераспределения кро­вотока в I юльзуверхнИх 'отделов лёгких и увеличения диаметра сосудов. При застое в лёгких выявляют признаки интерстициального отёка (линии Керли в рёберно-диафрагмальных синусах) либо признаки отёка лёгких. Обнаруживают гидроторакс (чаще правосторонний). Кардиомегалия диагностируется при уве­личении поперечного размера сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 ему женщин (либо при кардиоторакальном индексе более 50%).

Катетеризация полостей сердца

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение давления за­клинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт. ст.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Существуют так называемые фремингемские критерии диагностики хрони­ческой сердечной недостаточности, подразделяемые на большие и малые (табл. 10-5). Эти диагностические критерии нашли практическое примене­ние во всём мире.

Большие критерии	Малые критерии
Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или	Отёки на ногах
ортопноэ	Ночной кашель
Набухание шейных вен	Одышка при нагрузке
Хрипы в лёгких	Увеличение печени
Кардиомегалия	Гидроторакс
Отёк лёгких	Тахикардия более 120 в минуту
Патологический III тон сердца	Уменьшение жизненной
Увеличение венозного давления (более 160 мм вод. ст.)	ёмкости легких (ЖЕН) на 1/3
Время кровотока более 25 с	от максимальной
Положительный «гепатоюгулярный рефлюкс»

Для подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности необ­ходимы либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые призна­ки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

ПРИЧИНЫ УХУДШЕНИЯ состояния

В каждом случае необходимо попытаться выяснить причину ухудшения со­стояния больных с хронической сердечной недостаточностью и по возможно­сти воздействовать на неё. Основные причины прогрессирования представлены в табл. 10-6.

Таблица 10-6. Причины прогрессирования хронической сердечной недостаточности