Кардиогенный шок

Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий. Подробно кардиогенный шок описан в главе 2 «Ишемическая болезнь сердца», раздел «Инфаркт миокарда».

Хроническая систолическая сердечная недостаточность

Хроническая систолическая сердечная недостаточность — клинический син­дром, осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся наличием одышки при физической нагрузке (а затем и в покое), быстрой утомляемости, пе­риферических отёков и объективными признаками нарушения функций сердца в покое (например, аускультативные признаки, эхокардиографические данные).

Распространённость

Хроническая систолическая сердечная недостаточность возникает у 0,4—2% населения. С возрастом её распространённость увеличивается: у лиц старше 75 лет она развивается в 10% случаев.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины, приводящие к развитию хронической систолической сердечной недостаточности, перечислены в табл. 10-2.

Таблица 10-2. Основные причины хронической систолической сердечной недостаточности

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С НИЗКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ

Поражение миокарда

ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная ишемия)

Кардиомиопатии

Миокардиты

Токсические воздействия (например, алкоголь, доксорубииин)

Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)

Эндокринные заболевания

Нарушения питания (дефицит витамина Bi)

Перегрузка миокарда

Артериальная гипертензия Ревматические пороки сердца

Врождённые пороки сердца (например, стеноз устья аорты)

Аритмии

Наджелудочковые и желудочковые тахикардии

Фибрилляция предсердий

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНЫМ ВЫБРОСОМ

Анемия

Сепсис

Артериовенозная фистула

По одной из перечисленных причин нарушается насосная функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате снижения сер­дечного выброса возникает гипоперфузия многих органов и тканей, но наи­большее значение имеет снижение перфузии сердца, почек, периферических мышц. Уменьшение перфузии сердца приводит к активации симпатической нервной системы и учащению ритма сердца. Уменьшение перфузии почек обу­словливает стимуляцию ренин-ангиотензиновой системы. Увеличивается вы­работка ренина, при этом происходит избыточная продукция ангиотензина II,. приводящая' к вазоконстрикции, задержкёПводы (отёки, жажда, увеличение ОЦК) и последующему увеличению преднагрузки на сердце. Снижение перфу­зии периферических мышц обусловливает накопление в них недоокисленных продуктов метаболизма, что наряду с гипоксией приводит к выраженной утом­ляемости. Подробнее патогенез хронической систолической сердечной недо­статочности рассмотрен на рис. 10-1.

Ухудшение функции миокарда

I

Снижение сердечного выброса

Уменьшение перфузии

I

с

почек

мышц

ердца

Стимуляция

симпатической

нервной

системы

Накопление лактата, атрофия

Утомляемость

Увеличение концентрации ренина, ангиотензина II

Периферическая

вазоконстрикция

У

Увеличение

периферического

сопротивления

АДГ!

величение концентрации альдостерона

Задержка ионов Na, воды

Отёки

Увеличение постнагрузки на сердце

Увеличение объёма плазмы

Увеличение преднагрузки на сердце

Рис. 10-1. Патогенез хронической систолической сердечной недостаточности. АДГ — антидиуретический гормон.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике используют две классификации хронической сердеч­ной недостаточности: классификацию XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко) и классификацию Нью-Йоркской кардиологи­ческой ассоциации. По классификации XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности (табл. 10-3).

Таблица 10-3. Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов

1. стадия (начальная) — скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью)

2. стадия (выраженная) — длительная недостаточность кровообращения, нарушения

гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций ^:

органов и обмена веществ выражены и в покое :

Период А — начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части

Период Б — конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система

3. стадия (конечная, дистрофическая) — тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие

изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры ^;

тканей и органов

По: А. А. Чиркин и др., 1994

По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации выде­ляют четыре функциональных класса хронической сердечной недостаточно­сти (табл. 10-4).

Таблица 10-4. Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности

1. класс — обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения

2. класс — лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в

покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли

3. класс — выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики

4. класс — невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке