Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия — его сужение, при- . водящее к увеличению диастолического градиента давления между правым ' предсердием и правым желудочком и затруднению наполнения правого желу­дочка. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сочетается обычно ; с недостаточностью трёхстворчатого клапана.

Распространённость

| Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия может сопутствовать j стенозу митрального отверстия. При выраженном стенозе митрального отвер- ? стия стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия выявляют в 5—10% t случаев, чаще у женщин.

Этиология

t Наиболее частая причина развития стеноза правого предсердно-желудоч- , кового отверстия — ревматизм. К более редким причинам стеноза правого [ предсердно-желудочкового отверстия относят болезнь Фабри, болезнь Уиппла, ; эндокардиальный фиброэластоз, эндокардиальный фиброз, миксому и тромбы [ правого предсердия, приводящие к механической обструкции правого пред-

ll сердно-желудочкового отверстия.

Гемодинамика

| При ревматическом процессе происходит утолщение и сращение створок | трёхстворчатого клапана, укорочение и сращение сухожильных нитей, что при- ’ водит к сужению правого предсердно-желудочкового отверстия и увеличению I градиента давления между правыми предсердием и желудочком, снижению |. сердечного выброса. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия до 1,5 см² и менее (нормальная площадь отверстия 7 см²) приводит к повышению I давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт. ст., застою крови в I правом предсердии и ретроградно к застою крови в большом круге кровообра- I щения. Это выражается в появлении периферических отёков, асцита, увели- i чения печени и селезёнки, застойных явлений со стороны других внутренних s органов — желудка, кишечника, почек. Уменьшение выброса крови из правого I желудочка приводит к снижению лёгочной гипертензии (при наличии суще- г ствовавших ранее митральных или аортальных пороков) и некоторому улуч-

1. шению состояния больных. Появление фибрилляции предсердий ещё больше | повышает давление в правом предсердии.

Г

| КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

| Клинические проявления стеноза правого предсердно-желудочкового от- t верстия обычно маскируются признаками митрального порока.

| Жалобы

1. Поскольку изолированный стеноз правого предсердно-желудочкового от- [ верстия встречают крайне редко, основные жалобы больных обычно обуслов-

1. лены стенозом митрального отверстия (одышка при физической нагрузке). | Клинически заподозрить развитие стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия у больных со стенозом митрального отверстия можно при умень­шении одышки из-за уменьшения кровотока в малом круге кровообращения. Одновременно появляются жалобы на боли в правом подреберье (гепатоме- галия), отёки ног. Характерной жалобой бывает выраженная слабость из-за низкого сердечного выброса.

Осмотр

При осмотре выявляют отёки ног, асцит, расширение шейных вен. Пульса­ция вен шеи может быть предвестником появления периферических отёков.

Пальпация

Пальпация позволяет обнаружить увеличенные печень и селезёнку. Перкуссия

Отмечают расширение границы относительной тупости сердца вправо за счёт дилатации правого предсердия.

Аускультация сердца

Выявление аускультативных признаков стеноза правого предсердно-желу­дочкового отверстия затруднено, так как усиление I тона может маскироваться аналогичными аускультативными изменениями со стороны митрального кла­пана или фибрилляцией предсердий. При синусовом ритме можно обнаружить тон открытия трёхстворчатого клапана в диастолу в проекции трёхстворчатого клапана (аналог тона открытия митрального клапана при стенозе митрального отверстия). Характерно усиление диастолического шума на вдохе. Шум выслу­шивают над мечевидным отростком.

ЭКГ

Характерны признаки дилатации правого предсердия без признаков гипер­трофии правого желудочка.

Эхокардиография

В двухмерном режиме выявляют утолщение и кальциноз створок трёх­створчатого клапана, куполообразное их выбухание в сторону правого же­лудочка в диастолу, дилатацию правого предсердия. В допплеровском режиме определяют увеличение градиента давления между правым предсердием и правым желудочком.

Рентгенологическое исследование

При отсутствии митрального порока изменений со стороны лёгких нет. Характерна дилатация правого предсердия.

ЛЕЧЕНИЕ

Проводят коррекцию правожелудочковой недостаточности (см. раздел «Хро­ническая систолическая сердечная недостаточность» в главе 10 «Сердечная недостаточность»). Следует помнить, что при стенозе правого предсердно- желудочкового отверстия диуретики и периферические вазодилататоры мо­гут ухудшить состояние больного из-за снижения центрального венозного давления (ЦВД), уменьшения кровотока через правый желудочек и сниже­ния сердечного выброса. Хирургические методы лечения (баллонная вальву- лопластика, открытая комиссуротомия, протезирование) применяют при вы­раженной степени стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

Недостаточность трёхстворчатого клапана — несмыкание створок трёхствор­чатого клапана, приводящее к патологическому забросу крови во время систо­лы из правого желудочка в правое предсердие.

Распространённость

Недостаточность трёхстворчатого клапана в большинстве случаев бывает осложнением других приобретённых и врождённых пороков сердца. Регистри­руют у 33% больных ревматическими митральными пороками сердца.

Этиология

По данным допплеровской эхокардиографии, трёхстворчатый клапан в нор­ме в систолу полностью не закрывается. Регургитацию из правого желудочка в правое предсердие обнаруживают, по разным данным, у 24-96% здоровых лю­дей, но аускультативно не выявляют, поскольку объём регургитации незначите­лен. При заболеваниях сердца возникает патологическая регургитация. Причиной патологической недостаточности трёхстворчатого клапана могут быть заболева­ния, приводящие к дилатации правого желудочка, или первичные поражения трёхстворчатого клапанного аппарата. Чаще наблюдается относительная недоста­точность трёхстворчатого клапана как результат правожелудочковой недостаточ­ности при выраженной лёгочной гипертензии на фоне митрального порока.

• К заболеваниям, приводящим к дилатации правого желудочка и фиб­розного кольца, относят все поражения сердца с лёгочной гипертензией (митральные и аортальные пороки, левожелудочковую недостаточность, ДМЖП, ДМПП, открытый артериальный проток), первичную лёгочную гипертензию, ТЭЛА.

• Первичные заболевания трёхстворчатого клапана: ревматизм, ревматоид­ный артрит, травма, миксома, инфекционный эндокардит, эозинофиль­ный миокардит, инфаркт миокарда правого желудочка¹ , пролапс трёх­створчатого клапана.

Наиболее часто недостаточность трёхстворчатого клапана развивается при стенозе митрального отверстия в результате лёгочной гипертензии.

Гемодинамика

Патологический заброс крови из правого желудочка в правое предсердие приводит к повышению давления в последнем (рис. 7-7). Повышение давления в правом предсердии обусловливает ретроградное увеличение давления в полых венах и застой крови в большом круге кровообращения. В диастолу избыточ­ное количество крови из правого предсердия попадает в правый желудочек, приводя к его расширению.

Рис. 7-7. Гемодинамика при недостаточ­ности трёхстворчатого клапана. Слева — диастола, справа — систола. ЛА — лё­гочная артерия, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, НПВ — нижняя полая вена, ВПВ — верхняя полая вена. Светлая часть стрелки обозначает струю регургитации крови в правое предсердие и полые вены.