Клиническая картина и диагностика

ЖАЛОБЫ

При незначительной и умеренной недостаточности аортального клапана ( жалоб обычно не бывает и больные не обращаются к врачу. При выражен-! ной недостаточности аортального клапана больные жалуются на слабость, бы-1 струю утомляемость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке в связи с! лёгочной гипертензией. 20% больных беспокоят боли в сердце из-за сдавления! субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови.

*

ОСМОТР

При выраженной недостаточности аортального клапана отмечают ряд симп­томов, обусловленных значительной регургитацией крови в левый желудочек и: колебаниями давления крови в артериальном русле, симптомов весьма демон­стративных, но малоинформативных.

• Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).

• Симптом де Мюссе — покачивание головы вперёд и назад соответственно. фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу).

• Симптом Квинке («капиллярный пульс») — «пульсирующее» изменение, цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при!, надавливании на них прозрачным стеклом, или кончиков пальцев при ? трансиллюминации.

• Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пере­жатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при^: пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации.

it

f

f-

I

• Двойной тон Траубе — громкие («пушечные») двойные тоны (соответству­ют систоле и диастоле) над бедренной артерией.

• Другие симптомы выраженной недостаточности аортального клапана — симптом Ландолъфи («пульсация» зрачков в виде сменяющих друг друга сужения и расширения), симптом Мюллера (пульсация мягкого нёба).

Пульс на лучевой артерии характеризуется быстрым нарастанием пульсовой волны и резким её спадом (пульс Корригена). Обычно его определяют как скорый, высокий, быстрый (celer, altus, magnus). Симптом легче обнаружить при поднятии руки выше уровня сердца.

При умеренной выраженности порока АД не изменено. При большей вы­раженности клапанного дефекта систолическое АД может быть повышено до 145-160 мм рт. ст., а диастолическое снижено до 0 мм рт. ст. (при внутри- артериальном измерении диастолическое давление не ниже 30 мм рт. ст.). При повышении тонуса сосудов диастолическое давление может повышаться, но это нельзя расценивать как признак улучшения течения недостаточности аортального клапана. Подобным образом, снижение систолического АД при ухудшении сократительной функции левого желудочка не свидетельствует об улучшении течения порока. Также характерен симптом Хилла — систолическое давление на ногах на 100 мм рт. ст. выше, чем на руках.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация позволяет при выраженном пороке выявить систолическое дро­жание над основанием сердца (во II межреберье справа, над рукояткой груди­ны). Его причина — движение большого объёма выбрасываемой крови через аортальное отверстие. Диастолическое дрожание выявляют при выраженной недостаточности аортального клапана. Верхушечный толчок обычно усилен и смещён влево и вниз из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка.

ПЕРКУССИЯ

Границы относительной сердечной тупости расширены влево.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

• 1 тон может быть ослаблен из-за близкого стояния створок митрального клапана относительно друг друга в диастолу при переполнении левого же­лудочка кровью (меньшее время для захлопывания митральных створок, меньшее расстояние для их «разбега»). Ослабление I тона сердца может быть выражено значительно (вплоть до его исчезновения), что приводит к неверному определению фаз сердечного цикла и неправильной оценке фазовости шума — систолический или диастолический. II тон ослаблен или отсутствует полностью из-за несмыкания створок аортального клапана.

• Основной аускультативный признак недостаточности аортального кла­пана — диастолический шум. Он возникает сразу после II тона, имеет убывающий характер, выслушивается с помощью фонендоскопа вдоль ле­вого края грудины преимущественно в вертикальном положении больного (при задержке дыхания в фазе выдоха). Диастолический шум при недо­статочности аортального клапана усиливается при изометрической нагруз­ке (сжатие рук — усиление периферического сопротивления — усиление регургитации), лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком

выдохе, проводится по направлению к верхушке сердца. Распростране­ние диастолического шума вдоль правого края грудины характерно для аневризмы аорты.

• При выраженной недостаточности аортального клапана выслушивают мяг­кий низкочастотный среднедиастолический или пресистолический шум Остина Флинта. Он возникает в результате смещения передней створки митрального клапана к задней створке регургитирующей струёй и возник­новения относительного стеноза митрального отверстия.

• При выраженной недостаточности аортального клапана и дилатации лево­го желудочка на верхушке сердца можно выслушать также систолический шум, возникающий вследствие относительной недостаточности митраль­ного клапана.

• На основании сердца можно выявить мягкий, короткий, высокочастотный систолический шум, обусловленный ускорением кровотока и относитель­ным сужением аортального отверстия.

ЭКГ

Выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. Могут быть нарушения ритма и проводимости: фибрилляция предсердий, АВ-блокада, блокада ножек пучка Хиса (чаще левой).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При выраженной недостаточности аортального клапана обычно отмечают увеличение размеров сердца (увеличение кардиоторакального индекса более 0,49), расширение восходящей части аорты, кальцификацию створок аорталь­ного клапана. Классическим признаком этого порока считают «аортальную конфигурацию» сердца («сидячая утка» или «деревянный башмачок — сабо» вследствие выраженной гипертрофии левого желудочка). Могут быть признаки лёгочной гипертензии.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

В двухмерном режиме выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. В одномерном режиме отмечают так называемое трепетание передней створки митрального клапана из-за попадания на неё струи регургитации из аорты (эхокардиографический аналог шума Остина Флинта). При допплеровском ис­следовании регистрируют струю регургитации из аорты в левый желудочек (прямой признак недостаточности аортального клапана). В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют три степени недоста­точности аортального клапана (полуколичественный признак).

• I степень (рис. 7-6 на вклейке) — не более 5 мм от створок аортально­го клапана — незначительная недостаточность аортального клапана (по данным цветного допплеровского исследования — струя регургитации под аортальными створками).

• III степень — более 10 мм от створок аортального клапана — выраженная недостаточность аортального клапана (по данным цветного допплеровского исследования — струя регургитации продолжается дальше створок мит­рального клапана к верхушке левого желудочка).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА

Катетеризация полостей сердца позволяет выявить увеличение внутрисер- дечного давления, увеличенный сердечный выброс, объём регургитирующей крови. В зависимости от объёма регургитации в процентах по отношению к ударному объёму крови выделяют четыре степени недостаточности аортального клапана:

• I степень — 15%.

• II степень — 15—30%.

. III степень — 30-50%.

. IV степень — более 50%.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Коронарную ангиографию проводят по тем же показаниям, что и при сте­нозе устья аорты.