Клиническая картина и диагностика

ЖАЛОБЫ I

В большинстве случаев стеноз устья аорты протекает бессимптомно. Жа- ; лобы больных появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы или до 0,5 см² на 1 м² площади поверхности тела. Основные симптомы выра- ' женного стеноза устья аорты: одышка при физической нагрузке, стенокардия ¹ напряжения, обмороки. ■

• Загрудинные боли при физической нагрузке — результат относительной коронарной недостаточности.

• Синкопе (потеря сознания) при физической нагрузке возникает из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе и/или вследствие аритмии. Обмороки в покое могут быть результатом желу­дочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий или преходящей АВ-блокады.

ного типа при снижении сократительной функции левого желудочка и левого предсердия).

• Отёк лёгких и хроническая сердечная недостаточность развиваются при рез­ко выраженном стенозе. Венозный застой в большом круге кровообращения с увеличением печени и периферическими отёками — результат увеличения системного венозного давления и задержки воды и солей. Это может вести к желудочно-кишечным кровотечениям и анемии (редкое осложнение).

• Внезапная сердечная смерть возникает у 5% больных со стенозом устья аорты, как правило, на фоне выраженной симптоматики порока и пре­имущественно у пожилых людей.

ОСМОТР

При выраженном стенозе устья аорты характерна так называемая «аорталь­ная бледность», связанная с низким сердечным выбросом и компенсаторным сужением мелких артерий и артериол в ответ на низкий сердечный выброс.

ПАЛЬПАЦИЯ

Периферический пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий (parvus, tardus, rarus), пульсовое давление уменьшено (эти симптомы возникают при значительной выраженности порока). Определяют систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины и на сонных артериях (эквивалент систоли­ческого шума).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

2. тон ослаблен или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выбро­са и/или сращения створок клапана. Выявляют парадоксальное расщепление

2. тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы левого желу­дочка возникает позже лёгочного компонента II тона (в норме соотношение обратное, так как сначала закрывается аортальный клапан, затем — лёгоч­ный). Выслушивают грубый скребущий систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). У части больных шум лучше выслушивается в области правого грудино­ключичного сочленения. Иногда, особенно у пожилых больных, систолический шум проводится (иррадиирует) к верхушке сердца (в 10% случаев). При сер­дечной недостаточности и уменьшении ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. Нередко выслушивают диастолический шум сопутству­ющей недостаточности аортального клапана. У молодых людей регистриру­ют систолический «клик», исчезающий с увеличением выраженности стеноза («клик» обусловлен ударом струи крови о стенку аорты при сокращении левого желудочка из-за высокого давления струи). У пожилых людей систолический шум иногда может быть мягким и выслушиваться только на верхушке сердца.

ЭКГ

ЭКГ может быть нормальной. При выраженном стенозе характерны при­знаки гипертрофии левого желудочка, однако у 15% больных даже при вы­раженной гипертрофии левого желудочка этих признаков на ЭКГ нет. Из­менения зубца Р выявляют у 80% больных, они характеризуют гипертрофию

и дилатацию левого предсердия, задержку проведения возбуждения. Может j быть обнаружена внутрижелудочковая блокада в виде блокады ножек пучка 1 Хиса (преимущественно левой, значительно реже — правой). При суточном мо- j ниторировании ЭКГ можно зарегистрировать разнообразные аритмии сердца I или признаки безболевой ишемии миокарда. Е

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Размеры сердца не изменены, что можно объяснить концентрическим ти- 1 пом гипертрофии левого желудочка. При значительном стенозе устья аорты | можно выявить постстенотическое расширение аорты. При длительном су- I шествовании порока на рентгенограмме выявляют кальцификаты в проекции 1 аортального клапана. При выраженном стенозе устья аорты можно обнаружить I застойные явления в лёгких. I

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

В двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аор­тального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, кон­центрическую гипертрофию левого желудочка. В постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.

• Незначительный стеноз устья аорты диагностируют при среднем значении градиента менее 30 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,3—2 см².

• Умеренный стеноз — средний градиент давления 30—50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия 0,75—1,3 см².

• Выраженный стеноз — средний градиент давления более 50 мм рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 0,75 см².

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА

Катетеризацию полостей сердца проводят для прямого определения гради­ента давления и степени выраженности стеноза. Лицам старше 35 лет реко­мендуют одновременно проводить коронарную ангиографию для выявления ! атеросклероза венечных артерий. Ангиографию проводят в связи с тем, что | стеноз устья аорты часто сочетается с ИБС. Так, у лиц старше 50 лет ИБС ! выявляют в 50% случаев стеноза устья аорты. Лицам моложе 35 лет коронарную j ангиографию проводят при симптомах ИБС, наличии двух и более факторов | риска ИБС (см. главу 3 «Профилактика ИБС»), снижении фракции выбро- ; са левого желудочка (в этом случае необходимо одновременное оперативное лечение обоих заболеваний).