Лечение

Лекарственное лечение

При фибрилляции предсердий для нормализации ЧСС назначают сердеч­ные гликозиды, /3-адреноблокаторы, амиодарон, дилтиазем, верапамил (см. t главу 12 «Аритмии и блокады сердца»). Больным рекомендуют приём анти- ; коагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. При сер- I дечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики, инги­биторы АПФ (подробнее см. в главе 10 «Сердечная недостаточность»). Хотя уменьшение постнагрузки приводит к уменьшению степени регургитации из- , за снижения систолического давления и уменьшения регургитационного от- ^: верстия, назначение периферических вазодилататоров оправдано только при остро возникшей недостаточности митрального клапана (инфаркт миокарда). Применение сосудорасширяющих средств (например, ингибиторов АПФ) при хронической недостаточности митрального клапана не противопоказано.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях:

• Выраженная недостаточность митрального клапана (III—IV степень), даже при удовлетворительном самочувствии.

• Признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желу­дочка менее 60%, конечный систолический размер более 45 мм).

Применяют два метода хирургического лечения: реконструкцию митраль- , ного клапана и его протезирование.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика инфекционного эндокардита (см. главу 5 «Инфекционный эндокардит»). Необходима бициллинопрофилактика — см. главу 49 «Острая ревматическая лихорадка».

ПРОГНОЗ

Пятилетняя выживаемость при недостаточности митрального клапана сред­ней и тяжёлой степени без оперативного лечения составляет 25—40%, после протезирования митрального клапана — 60-80%.

Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты — сужение выносящего тракта левого желудочка в обла­сти аортального клапана. Стеноз устья аорты может быть клапанным, подкла- панным и надклапанным (рассмотрены в главе 8 «Врождённые пороки серд­ца»), Подклапанный стеноз также характерен для гипертрофической кардио­миопатии (см. главу 11 «Кардиомиопатии и миокардиты»). Стеноз устья аорты часто сочетается с недостаточностью аортального клапана.

Распространённость

Стеноз устья аорты составляет 25% всех клапанных пороков сердца. Около 80% больных стенозом устья аорты — мужчины.

ЭТИОЛОГИЯ

Клапанный стеноз устья аорты может возникать в результате ревматического поражения, дегенеративных изменений (атеросклероз, кальциноз) у лиц пожило­го возраста, при инфекционном эндокардите, СКВ, ревматоидном артрите.

• При ревматическом процессе возникает утолщение створок, их сращение, что приводит к уменьшению их подвижности, поэтому аортальный клапан не может полностью раскрыться в систолу левого желудочка.

• Аналогичные изменения аортального клапана возникают при ревматоидном артрите, СКВ (однако они выражены значительно в меньшей степени).

ГЕМОДИНАМИКА

При уменьшении площади аортального отверстия на 50% и более (в нор­ме — 2,6-3,5 см²) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой — нарастает давление в левом желудоч­ке при сохранении нормального давления в аорте (рис. 7-4). В результате увеличения внутрижелудочкового давления нарастает напряжение стенки ле­вого желудочка, что приводит к её гипертрофии по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с умень­шением объёма его полости, т.е. «сходящаяся» гипертрофия). Поскольку сте­ноз устья аорты прогрессирует медленно, гипертрофия развивается пропорци­онально увеличению внутрижелудочкового давления. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время для изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Происходит также нарушение диастолической функции левого желудочка. Это

I

I -

Рис. 7-4. Гемодинамика при клапанном ll- стенозе устья аорты. Слева — диастола, справа — систола. ЛП — левое предсер- | дие, ЛЖ — левый желудочек, А — аорта. |

приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желу- ; дочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге I кровообращения — возникает клиника диастолической сердечной недостаточ- ; ности (ортопноэ, сердечная астма, отёк лёгких), даже если сократительная _; способность левого желудочка остаётся нормальной. ;

При выраженном стенозе устья аорты увеличивается потребность миокар­да в кислороде из-за увеличения его мышечной массы (гипертрофии) и по- ‘ вышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно • уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного \ давления в артериях (повышенное конечное диастолическое давление в левом ; желудочке снижает диастолический аортально-левожелудочковый градиент) и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Это j приводит к типичной стенокардии напряжения даже при отсутствии призна- ^ ков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного f кровообращения). Присоединение атеросклероза венечных артерий усугубляет t коронарную недостаточность. {