Лечение

Учитывая то, что наиболее часто стеноз митрального отверстия имеет рев­матическое происхождение, сохраняет своё значение круглогодичная бицил- линопрофилактика инфекций, вызванных /3-гемолитическим стрептококком группы А (см. главу 49 «Острая ревматическая лихорадка»), а также профилак­тика инфекционного эндокардита (см. главу 5 «Инфекционный эндокардит»). При умеренном и выраженном стенозе митрального отверстия необходимо ограничение физической активности.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• При мерцательной аритмии необходимо попытаться восстановить ритм сердца. В любом случае следует контролировать ЧСС при помощи J1C (см. главу 12 «Аритмии и блокады сердца»). При фибрилляции предсер­дий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают сердечные гликозиды, малые дозы /З-адреноблокаторов (атенолол по 25—50 мг/сут), блокаторы медленных кальциевых каналов типа вера- памила (40—120 мг/сут) или амиодарон.

• При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ. Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны. Подроб­нее об этом см. в главе 10 «Сердечная недостаточность».

• Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают антикоагулянты в течение 1 года.

НАБЛЮДЕНИЕ

Больные подлежат врачебному контролю.

• При незначительном стенозе митрального отверстия необходимо обсле­дование 1 раз в 2 года.

• При умеренном стенозе митрального отверстия необходимо обследование

1. раз в год.

• При выраженном стенозе митрального отверстия необходимо обследова­ние каждые 6 мес, если не проведено оперативное лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для оперативного лечения считают выраженные клинические проявления стеноза митрального отверстия, лёгочную гипертензию, сердечную астму, отёк лёгких, тромбоэмболию, критический стеноз митрального отвер­стия (менее 1 см²).

• Катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика (расширение сужен­ного отверстия специальным баллоном под высоким давлением) показана при изолированном стенозе митрального отверстия молодым пациентам без кальцификации митрального клапана и его недостаточности. Особое значение этот метод имеет при беременности.

• Комиссуротомия (вальвулотомия) — рассечение спаянных створок мит­рального клапана.

• Протезирование митрального клапана проводят при сопутствующей недо­статочности митрального клапана или невозможности восстановления нормальной функции митрального клапана другими методами.

ПРОГНОЗ

Пятилетняя выживаемость без операции при стенозе митрального отвер­стия средней степени составляет 60%, при выраженном стенозе — 10%, после комиссуротомии — 80%.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно- желудочкового отверстия) — несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови (регурги- тации) в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Распространённость

Изолированную ревматическую недостаточность митрального клапана на­блюдают в 10% случаев всех приобретённых пороков. Чаще возникает у мужчин. Часто сочетается со стенозом митрального отверстия или пороками клапанов аорты.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология недостаточности митрального клапана рассмотрена в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Причины недостаточности митрального клапана

Стягивание (сморщивание) створок клапана в результате ревматического процесса (наиболее частая причина)

Пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при синдромах Марфана и Элерса-Данло и травме сердца Разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышп при ИБС Утолщение створок и их несмыкание при СКВ, гиперэозинофильном синдроме, эндомиокардиальном фиброзе, болезни Хюрлер Разрушение створки при инфекционном эндокардите

Дилатация полости левого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии и других состояниях) и расширение митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность митрального клапана)

Систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд к межжелудочковой перегородке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии Врождённая патология в виде расщепления одной из створок митрального клапана или транспозиции клапана при открытом АВ-канале Послеоперационная недостаточность митрального клапана (после митральной комиссуротомии)

ГЕМОДИНАМИКА

Несмыкание створок митрального клапана во время систолы левого желу­дочка приводит к появлению патологического тока крови из левого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9-1 в главе 9 «Пролапс митрального клапана»). Забрасываемая в левое предсердие кровь создаёт его перегрузку объёмом во время систолы и перегрузку объёмом левого желудочка в диастолу. Избыточ­ный объём крови в левом желудочке приводит к его дилатации и расширению митрального фиброзного кольца. При этом может произойти разрыв сухожиль­ных нитей. В связи с этим правомерен афоризм «митральная регургитация порождает митральную регургитацию». Дилатация левого предсердия приводит к натяжению задней створки митрального клапана и увеличению несмыкания митрального отверстия, что ещё более усугубляет недостаточность митрального клапана. Постоянная перегрузка левого желудочка избыточным объёмом крови приводит к гипертрофии его стенок. Избыточное количество крови в левом предсердии в последующем обусловливает ретроградное повышение давления в малом круге кровообращения и развитие лёгочной гипертензии (в отличие от стеноза митрального отверстия, она развивается намного позже и значительно менее выражена). В далеко зашедшей стадии недостаточности митрального клапана развивается хроническая сердечная недостаточность (по правожелу­дочковому типу).