Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина стеноза митрального отверстия во многом зависит от степени сужения отверстия, наличия (и выраженности) лёгочной гипер­тензии. При небольшом градиенте давления между левым предсердием и левым желудочком и отсутствии лёгочной гипертензии больной может чув­ствовать себя удовлетворительно. При увеличении градиента давления и раз­витии лёгочной гипертензии возникают разнообразные жалобы. Ухудшение состояния больных (декомпенсация) вследствие нарушения циркуляции в малом или большом круге кровообращения может происходить по причинам, потенциально ведущим к усилению работы сердца и увеличению сердечного выброса (лихорадка, пароксизмальная тахикардия, анемия, беременность, тиреотоксикоз). Однако большее значение имеют ревматические атаки в анамнезе (при этом 60% больных их не замечают), подробнее см. главу 49 «Острая ревматическая лихорадка».

ЖАЛОБЫ

Жалобы возникают при значительном увеличении градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и нарастании лёгочной ги­пертензии.

Одышка

Одышка при физической нагрузке обусловлена наличием лёгочной ги­пертензии и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. При этом сначала нарастает давление в левом предсердии, а затем — в малом круге кровообращения. Фиксированный ударный объём из-за сужения митраль­ного отверстия приводит к компенсаторному увеличению ЧСС, что так­же способствует нарастанию давления в левом предсердии и лёгочных ве­нах. В дальнейшем (при прогрессировании стеноза митрального отверстия) одышка возникает при меньших нагрузках. Следует помнить, что больные могут подсознательно ограничивать физическую активность, адаптируясь к определённому образу жизни, поэтому жалобы на одышку могут отсутство­вать даже при несомненной лёгочной гипертензии. При развитии сопут­ствующей недостаточности трёхстворчатого клапана лёгочная гипертензия снижается и состояние больных несколько улучшается.

Приступы удушья

Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в ре­зультате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.

Кровохарканье

Кровохарканье (гемофтиз) — следствие увеличенного давления в лёгочных капиллярах и пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол.

Повышенная утомляемость

Повышенная утомляемость — достаточно частая жалоба. Её причинами могут быть фиксированный сердечный выброс (количество выбрасываемой в аорту крови не увеличивается в ответ на физическую нагрузку), повышенное Ё сопротивление лёгочных сосудов, а также недостаточное снабжение мышц кис- { лородом, обусловленное вышеперечисленными причинами.

Охриплость голоса

Охриплость голоса (симптом Ортнера) может возникать в результате сдавле- : ния возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием либо увели- I ченным стволом лёгочной артерии. Этот симптом может бьггь преходящим. I

Сердцебиение

Сердцебиение может быть проявлением синусовой тахикардии, пароксизма 'l наджелудочковых экстрасистол или фибрилляции предсердий (при выражен­ном стенозе митрального отверстия выявляют более чем у 50% больных).

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке (не частый симптом) может появляться в результа­те выраженного растяжения ствола лёгочной артерии при развитии лёгочной гипертензии либо из-за ишемии миокарда (при сопутствующем атеросклерозе венечных артерий).

Тошнота, рвота, боли в правом подреберье

Тошнота, рвота, боли в правом подреберье характерны для поздней стадии заболевания, когда развиваются застойные явления в большом круге крово­обращения (застой в сосудах печени, желудка).

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия (частое осложнение) может проявиться инсультом, призна­ками эмболии артерий конечностей, внутренних органов или инфарктом мио­карда с появлением соответствующих жалоб. Чаще тромбоэмболия возникает при постоянной форме фибрилляции предсердий либо при нестабильности синусового ритма, а также у пожилых людей. Источник эмболии — тромбы, расположенные в левом предсердии или его ушке.

ОСМОТР

Характерный внешний вид больного с митральным стенозом при развитой картине заболевания (т.е. при наличии выраженной лёгочной гипертензии) — «митральное лицо» {facies mitralis), для которого характерны синюшность губ и яркий румянец щёк. Эти проявления возникают в результате низкого сердечно­го выброса, сужения сосудов большого круга кровообращения и выраженной лёгочной гипертензии. При выраженной лёгочной гипертензии можно уви­деть пульсацию во III—IV межреберье слева от грудины (пульсация выходных трактов правого желудочка), а также пульсацию в эпигастральной области, усиливающуюся на высоте вдоха (что также обусловлено выраженной гипертро­фией правого желудочка). При декомпенсации наблюдают признаки хронической правожелудочковой недостаточности (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). При возникновении стеноза митрального отверстия в детском возрасте отмечают отставание в физическом развитии и развитие сердечного горба.

Пальпация

Пальпация периферического пульса на лучевых артериях может выявить нерегулярность сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий).

Симптом Савельева—Попова (обнаруживают крайне редко) характеризуется асимметрией пульса на лучевых артериях: происходит снижение амплитуды пульсовой волны на левой лучевой артерии по сравнению с правой из-за сдав­ления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

В положении больного на левом боку (особенно при задержке дыха­ния в фазе выдоха) можно выявить диастолическое дрожание в области верхушечного толчка (ранее этот признак называли симптомом «кошачьего мурлыканья»).

При выраженной лёгочной гипертензии пальпаторно отмечают акцент II то­на во II межреберье слева от грудины. Также на верхушке сердца пальпаторно можно выявить усиление I тона (при достаточной упругости створок митраль­ного клапана).

При стенозе митрального отверстия наблюдают также симптом «двух моло­точков» — усиленный I тон на верхушке сердца ощущается основанием ладони (первый «молоточек»), усиленный II тон во II межреберье слева от грудины — ощущаемый концевыми фалангами пальцев (второй «молоточек»).

При застое в большом круге кровообращения (правожелудочковой недоста­точности) пальпируется увеличенная печень.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

• Характерный признак стеноза митрального отверстия — усиленный («хло­пающий») I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при вы­раженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок.

• «Щелчок» (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при по­мощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следу­ет помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия мит­рального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана.

обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как преси- столический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен ¹ для меньшей выраженности митрального стеноза. i

• Диастолическии шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум

Грэма Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслуши­вается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расши­рения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II—III межреберье слева от груди­ны. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхствор- I чатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирурги­ческим путём. I

• Систолический «клик» (короткий высокочастотный звук) во II межреберье I

слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипер- | тензии и расширении ствола лёгочной артерии. !

Систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, при стенозе мит­рального отверстия может свидетельствовать о митральной (сопутствующей) или недостаточности трёхстворчатого клапана (как осложнении стеноза мит­рального отверстия либо при органическом поражении трёхстворчатого клапа­на). Усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при фор­сированном выдохе характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана (симптом Риверо— Карвалло). При так называемом афоничном стенозе мит­рального отверстия не обнаруживают каких-либо аускультативных призна­ков сужения митрального отверстия из-за выраженных изменений створок митрального клапана (например, кальциноза), резкого ограничения подвиж­ности створок. Трудности в выявлении аускультативных признаков стеноза митрального отверстия также могут быть связаны с тахикардией (синусо­вая тахикардия, фибрилляция предсердий), выраженной недостаточностью трёхстворчатого клапана, значительной дилатацией правого желудочка (по­ворот сердца по часовой стрелке правым желудочком вперёд и смещение левого желудочка назад), сниженным сердечным выбросом. При устранении выраженной сердечной недостаточности аускультативные признаки стеноза митрального отверстия могут проявиться более отчётливо.

ЭКГ

При синусовом ритме гипертрофия и дилатация левого предсердия находят отражение в «митральном» зубце Р — он широкий (более 0,12 с), двугорбый в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆. Кроме того, характерна глубокая отрицатель­ная фаза в отведении Vi (хотя подобные изменения ЭКГ более свидетель­ствуют о замедлении проведения импульса по левому предсердию, чем о его гипертрофии и дилатации). Классический зубец P-mitrale может отсутство­вать при выраженной лёгочной гипертензии, присоединении недостаточно­сти трёхстворчатого клапана и дилатации правого предсердия, а также при фибрилляции предсердий. При осложнении стеноза митрального отверстия фибрилляцией предсердий на ЭКГ выявляются её признаки. При выраженной лёгочной гипертензии на ЭКГ регистрируют отклонение электрической оси сердца вправо и признаки гипертрофии правого желудочка в виде появления комплексов типа R, Rs, qR в правых грудных отведениях и комплексов типа RS, rS в левых грудных отведениях.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При стенозе митрального отверстия изменения со стороны лёгких характе­ризуются появлением рентгенологических признаков венозной легочной ги­пертензии (усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, общее помутнение лёгочных полей, расширение вен верхней доли лёгких), наличием линий Керли типа Б (горизонтальные линейные тени в нижних отделах лёгких толщиной 1—2 мм и длиной 10—30 мм, обусловленные утолщением междолько- вых перегородок из-за скопления жидкости; признак лёгочной гипертензии). При артериальной легочной гипертензии отмечается симптом «ампутации» рез­ко расширенных лёгочных корней с обеднением лёгочного рисунка. В прямой (переднезадней) проекции со стороны сердца обнаруживают выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (третьей и второй дуг сердца). Иногда выявляют кальцификацию митрального клапана. В правой косой про­екции увеличенное левое предсердие оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография считается наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики стеноза митрального отверстия. Особо важное значение эхокардиография имеет в диагностике «афоничного» сте­ноза (рис. 7-2 на вклейке).

• В двухмерном режиме при стенозе митрального отверстия выявляют утолщённые створки (створку). В диастолу передняя створка митраль­ного клапана приобретает форму купола, паруса, надутого в сторону левого желудочка из-за высокого давления со стороны левого предсердия. При регистрации эхокардиограммы по короткой оси можно подсчитать площадь открытия митрального отверстия планиметрическим методом. Площадь менее 1 см² считают признаком критического стеноза митраль­ного отверстия. В этом же режиме определяют дилатацию левого предсер­дия и наличие в нём тромбов.

• В одномерном режиме выявляют косвенные признаки стеноза митраль­ного отверстия: П-образную форму кривой колебания передней створки митрального клапана, конкордантное смещение задней створки. В доп­плеровском режиме регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции митрального клапана. С помощью специального метода также можно подсчитать площадь митрального отверстия.