Инфаркт миокарда правого желудочка

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка возникает крайне редко. Как правило, он сочетается с инфарктом миокарда нижней стенки — при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка поражение правого желудочка находят в 15—20% случаев, а смертность достигает 25—30%. В связи с этим при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка при снижении сердечного выброса необходимо рассматривать вероятность вовлечения право­го желудочка. Клинически инфаркт миокарда правого желудочка проявляется признаками острой правожелудочковой сердечной недостаточности: набуха­нием шейных вен, гепатомегалией, симптомом Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе). Классической триадой инфаркта миокарда правого желудочка считается артериальная гипотензия, увеличенное давление в яремных венах, отсутствие хрипов при аускультации лёгких. ЭКГ-признаком инфаркта мио­карда правого желудочка считают подъём сегмента ST выше изолинии в У_4Д. Наличие зубца Q в Vi-з также характерно для инфаркта правого желудоч­ка. Кроме того, такой инфаркт достаточно часто осложняется фибрилляцией предсердий (в 30% случаев) и АВ-блокадой (в 50%). При эхокардиографии вы­являют дисфункцию правого желудочка. Увеличение давления в правом пред­сердии более 10 мм рт. ст. и более 80% от давления заклинивания лёгочных капилляров, определяемое при катетеризации сердца, также считают весьма характерным признаком инфаркта миокарда правого желудочка.

Лечение инфаркта миокарда правого желудочка

При наличии артериальной гипотензии в связи с инфарктом миокарда правого желудочка необходимо обеспечить достаточную преднагрузку на правый желу­дочек. Это достигается внутривенным введением 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в первые 10 мин, затем 1-2 л в течение последующих нескольких часов и по 200 мл/ч в дальнейшем. Если гемодинамика всё же неадекватна, вводят добута- мин. Следует избегать уменьшения преднагрузки на сердце (введение, например, опиоидов, нитратов, диуретиков, ингибиторов АПФ). При появлении фибрилля­ции предсердий необходимо быстро её купировать, поскольку уменьшение вклада правого предсердия в наполнение правого желудочка является одним из важных моментов в патогенезе недостаточности правого желудочка. При появлении АВ- блокады необходимо незамедлительное проведение ЭКС.

Диагностика и лечение осложнений

Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда — острая сер­дечная недостаточность. По классификации Киллип, при инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности.

• I класс — отсутствие хрипов в лёгких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца); возникает у 40—50% больных, смертность составляет до 10%.

• II класс — наличие хрипов, выслушиваемых на плошади менее 50% лёгочных полей или наличие «ритма галопа»; возникает у 30—40% боль­ных, смертность составляет 20%.

• III класс — наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей в сочетании с «ритмом галопа»; возникает у 10—15% больных, смертность составляет 40%.

• IV класс — признаки кардиогенного шока; возникает у 5—20% больных, смертность достигает 50-90%.