Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Необходимо лечение основного заболевания. Во избежание резкого ухуд­шения функций почек следует исключить применение нефротоксических JTC, а также рентгеноконтрастных методов исследования. Каждое из применяемых Л С на фоне ХПН необходимо оценивать с точки зрения кумуляции и токси­ческого воздействия.

ДИЕТА

Она должна содержать малое количество белка (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в за­висимости от степени повышения креатинина сыворотки, снижения скорости клубочковой фильтрации). Для этого можно рекомендовать рис, овощи, карто­фель и сладкое. Строгость соблюдения малобелковой диеты следует ослабить при концентрации сывороточного альбумина ниже 30 г/л. Диета больных, на­ходящихся на плановом гемодиализе, приближается к рациону здоровых. Важны незаменимые аминокислоты (10—12 таблеток кетостерила в сутки) для снижения риска отрицательного азотистого баланса. Суточное потребление соли зависит от суточного выделения натрия и степени полиурии. При наличии гиповолемии и/или повышенной экскреции ионов натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (например, при поликистозной болезни почек).

При оптимальном режиме объём потребляемой жидкости должен превы­шать суточный диурез на 500 мл.

ЛЕЧЕНИЕ ДИУРЕТИКАМИ

В условиях ХПН часто наблюдают резистентность к диуретикам, так как по­чечный кровоток снижен и препарат не поступает к месту действия. При сниже­нии скорости клубочковой фильтрации до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают. Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следу­ет увеличивать до получения эффекта (максимально допустимая доза — 240 мг).

ПУТИ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ

В острой ситуации вводят петлевые диуретики, проводят коррекцию аци­доза, вводят соли кальция как физиологические антагонисты калия, приме­няют гемодиализ. При хронически сохраняющейся гиперкалиемии показано применение ионообменных полистиреновых смол по 40—80 мг/сут, иногда в комбинации с сорбитом, вызывающим диарею.

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

При стабильной ХПН обычно достаточно ежедневного поступления 20— 30 ммоль бикарбоната натрия (1 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,5 ммоль этого вещества). Однако при внезапном экзо- или эн­догенном поступлении кислот при ХПН развивается сильный ацидоз. Для расчёта количества вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната натрия в мл (V) используют формулу:

V= 1/2 ВЕ-ш,

где BE — сдвиг буферных оснований, ш — масса тела (в кг).

За один раз не следует вводить более 150 мл указанного раствора из-за опасности угнетения сердечной деятельности.

КОРРЕКЦИЯ КАЛЬЦИЕВО-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА

Важны диета с небольшим содержание фосфора и применение фосфорсвя- зывающих агентов. Диета предусматривает употребление фосфора в количестве не более 1 г/сут, т.е. снижение потребления зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога. В качестве фосфорсвязывающих агентов используют карбонат кальция, ацетат кальция, реже — алюминия гидроокись, например в составе алмагеля.

С целью повышения содержания ионов кальция в крови применяют соли кальция перорально по 1—1,5 г/сут, а также витамин D3 с целью усиления абсорбции ионов кальция в кишечнике. При назначении витамина D₃ следу­ет строго контролировать концентрацию ионов кальция в сыворотке крови. Следует стремиться к уровню фосфатов в крови 1,4 ммоль/л, а ионов каль­ция — 2,5 ммоль/л. Для предотвращения кальцификации внутренних органов и сосудов величину произведения концентраций фосфора и кальция (в мг%) поддерживают на уровне ниже 70.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Важный шаг в предотвращении прогрессирования заболевания, особенно у больных с протеинурией (более 1 г/сут).

Тактические особенности антигипертензивной терапии

• Не следует использовать фармакологические средства, отрицательно вли­яющие на почечный кровоток (гидрохлортиазид, клонидин, гуанетидин), а также калийсберегающие диуретики.

• Предпочтительны JIC с внепочечным путём выведения.

• Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного уровня, чтобы не нарушить функции почек.

• Нормализация АД должна происходить постепенно.

• У нефрологических больных подлежит лечению и мягкая артериальная гипертензия (это замедляет прогрессирование почечной недостаточности).

• Одновременный приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикои­ды, эритропоэтин, циклоспорин, НПВС), затрудняет антигипертензив- ную терапию.

• Одновременное применение гепарина усиливает антигипертензивные эф­фекты и может привести к резкому снижению АД, поэтому терапию ге­парином следует начинать с небольшой дозы (15 000—17 500 ЕД/сут) и постепенно увеличивать.

Препараты выбора для антигипертензивной терапии при ХПН

• Ингибиторы АПФ устраняют эффекты ангиотензина II, стимулирующего рост мезангиальных клеток и продукцию ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев. Ингибиторы АПФ снижают также внутриклубочковое давление. Обычно начальная доза каптоприла не пре­вышает 25 мг, дозу постепенно увеличивают до 100—150 мг/сут. Энала- прил назначают при скорости клубочковой фильтрации 30-80 мл/мин по 5—10 мг/сут, при 10-30 мл/мин — по 2,5—5 мг/сут, менее 10 мл/мин — по 2,5 мг/сут в дни гемодиализа. Ингибиторы АПФ не назначают при стенозе почечных артерий (двустороннем) и гиперкалиемии.

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II — новое поколение антигипер­тензивных средств. Имеют те же показания для назначения при ХПН, что и ингибиторы АПФ, однако переносимость их лучше. Препараты не кумулируют при ХПН, не удаляются из циркуляции при гемодиализе. Лозартан назначают в дозе 25—50 мг/сут.

• Блокаторы кальциевых каналов оказывают, помимо антигипертензивно- го, антиагрегантное действие. Однако некоторые блокаторы медленных кальциевых каналов (например, нифедипин), расширяя афферентную ар- териолу, могут способствовать повышению внутриклубочкового давления. Напротив, верапамил и дилтиазем приводят к снижению внутриклубочко­вого давления. Дилтиазем применяют в дозе 160—320 мг/сут; дозу умень­шают в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации.

• Из препаратов центрального действия метилдопа благоприятно влияет на почечный кровоток и может быть использован при беременности. Дозу метилдопы при ХПН следует снизить в 1,5—2 раза.

• а-Адреноблокаторы положительно влияют на почечный кровоток. Докса- зозин только на 9% выводится почками, его назначают в дозе 2—8 мг/сут (чаще 4 мг/сут) при однократном приёме.

• /3-Адреноблокаторы подавляют секрецию ренина, дают хороший антиги- пертензивный эффект, однако неблагоприятно действуют на почечный кровоток. Эффективны в дозах, вызывающих брадикардию. Отмену пре­паратов производят постепенно. Атенолол назначают в зависимости от величины скорости клубочковой фильтрации: при 15—35 мл/мин — в дозе 50 мг/сут, при менее 15 мл/мин — по 50 мг/сут через день, у больных на гемодиализе — по 50 мг сразу после процедуры. Бетаксолол назнача­ют больным, находящимся на гемодиализе, по 10 мг/сут независимо от режима гемодиализа.

• а- и /З-Адреноблокатор лабеталол применяют в дозе 300—1200 мг/сут.

• Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХПН не применяют.

Адекватного антигипертензивного эффекта лучше добиваться не путём по­вышения дозы препарата одного класса, а сочетанием препаратов различных групп, например: блокатор медленных кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия. Другие возможные комбинации: ингибитор АПФ + диуретик; а-адреноблокатор + /3-адреноблокатор. /З-Адреноблокаторы не следует комбинировать с дилтиаземом ввиду усиления угнетающего влияния на АВ-проводимость.

В терминальной стадии ХПН после перевода больного на плановый гемоди­ализ лечение артериальной гипертензии заключается в соблюдении адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и водно-солевого режима. При необхо­димости применяют блокаторы медленных кальциевых каналов или а-адренобло- каторы, при выраженном гиперкинетическом синдроме — /3-адреноблокаторы в небольших дозах. Ингибиторы АПФ тоже эффективны, но следует помнить, что каптоприл активно выводится во время гемодиализа (до 40% за 4-часовой сеанс).

При неэффективности антигипертензивной терапии, особенно при подго­товке больного к пересадке почки, выполняют двустороннюю нефрэктомию для перевода ренинзависимой неконтролируемой артериальной гипертензии в объём-натрийзависимую контролируемую.

При лечении артериальной гипертензии, развившейся после трансплантации почки, препаратами выбора служат ингибиторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов; диуретики нежелательны ввиду нарушения липидного спек­тра. Среди возможных причин рефрактерной к лечению артериальной гипертен­зии следует предполагать стеноз артерии трансплантата.

Гипертонические кризы в нефрологической практике отмечают реже, чем в кардиологической. Для купирования гипертонических кризов в условиях ХПН можно применять блокаторы медленных кальциевых каналов (верапа­мил по 5—10 мг внутривенно струйно или внутривенно капельно до сум­марной дозы 30—40 мг). Наиболее сильный вазодилататор — нитропруссид натрия — назначают только внутривенно капельно (по 50 мг в 250 мл 5% раст­вора глюкозы) в течение 6—9 ч при условии мониторирования АД. Повторить введение препарата можно не более 1—2 раз ввиду накопления токсического метаболита — тиоцианата. Возможно также введение диазоксида по 300 мг внутривенно струйно в течение 15 с (эффект продолжается 6-12 ч). Следует помнить, что диазоксид временно снижает почечный кровоток.

АНТИГИПЕРЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Этот вид лечения актуален с точки зрения вклада атеросклеротических изменений сосудов в неиммунные механизмы прогрессирования нарушений почечных функций, однако информация по этому вопросу до конца не изу­чена. Для лечения гипертриглицеридемии предлагают гемфиброзил (в дозе 600—1200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциаль­ной токсичностью.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ

Его проводят при наличии клинических признаков подагры: назначают ал- лопуринол в дозе 100 мг/сут.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ

Назначают человеческий рекомбинантный эритропоэтин. Лечение начина­ют при гематокрите менее 30% и стремятся поддержать уровень гематокрита 34—38%. Стартовая доза эритропоэтина составляет 25—50 ЕД/кг 3 раза в неделю подкожно или внутривенно. Повышение дозы возможно через 8—12 нед. При отсутствии эффекта эритропоэтина следует исключить дефицит железа (кор­ригируют назначением препаратов железа внутрь или внутривенно) и другие причины анемии: индуцированный алюминием микроцитоз, фиброз костно­го мозга на фоне гиперпаратиреоза, анемию при хронических заболеваниях или сопутствующую гематологическую патологию. Гемотрансфузии включают в программное лечение редко в целях снижения риска инфекции вирусами гепатита, а также во избежание гемохроматоза.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА И ПЛЕВРИТА

В обоих случаях важен гемодиализ. При развитии тампонады сердца про­водят перикардиоцентез с введением глюкокортикоидов, а при неэффективно­сти — перикардэктомию.

ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Показания, противопоказания, а также осложнения рассмотрены в главе 36 «Острая почечная недостаточность». С целью дегидратации при гиперволемии диализ проводят в режиме ультрафильтрации. Большинство больных с ХПН нуж­даются в 10-15 ч диализа в неделю. Индивидуальная программа каждого боль­ного зависит от остаточных функций почек, диеты, сопутствующих заболеваний. На фоне гемодиализа состояние больных претерпевает изменения. Подвергаются обратному развитию такие симптомы, как гипотермия, утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, перикардит. Становится возможным изменить диету больного: она приближается к рациону здорового человека. Тем не менее, при наличии ар­териальной гипертензии необходимо рекомендовать ограничение хлорида натрия.

Кишечный диализ (применение энтеросорбентов) применяют для активного выведения продуктов азотистого обмена через ЖКТ. Эффективность кишечного диализа намного ниже, чем гемодиализа или перитонеального диализа. Поэтому кишечный диализ применяют у больных с начальными стадиями ХПН.

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

Пересадка почек показана в терминальной стадии ХПН.

Противопоказания

Противопоказания к пересадке почек: обратимое поражение почек, возмож­ность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лече­ния, тяжёлые внепочечные проявления (опухоли, поражение венечных сосу­дов сердца, сосудов головного мозга), инфекция, активный гломерулонефрит, предшествующая сенсибилизация к тканям донора.

Относительные противопоказания: возраст старше 60—65 лет, заболевания мо­чевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзивное поражение под­вздошных и бедренных артерий, сахарный диабет, психические заболевания.

Подбор трансплантата

Пересаживают орган от совместимого донора (родственника больного) или трупный орган. При пересадке почки, помимо Аг системы АВО, учитывают Аг гистосовместимости (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR) и эндотелиально- моноцитарную антигенную систему.

После выполнения пересадки проводят активную иммуносупрессивную тера­пию. В течение длительного времени для этой цели использовали азатиоприн, циклофосфамид, глюкокортикоиды, антилимфоцитарную сыворотку. Внедрение в клиническую практику циклоспорина значительно улучшило результаты выжи­ваемости трансплантата, особенно трупной почки. В последние годы разработаны новые эффективные иммунодепрессанты — такролимус, сиролимус.

Осложнения после трансплантации

• Острое отторжение трансплантата.

• Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии: цитопении, гепатит (аза- тиоприн), геморрагический цистит (циклофосфамид), нефропатия, тремор, гирсутизм, артериальная гипертензия (циклоспорин), сахарный диабет, ожи­рение, катаракта, язвы ЖКТ, асептические некрозы кости (преднизолон).

• Рецидив основного заболевания в трансплантате и стеноз артерии транс­плантата регистрируют в 8% случаев.

• Частота злокачественных новообразований у больных после трансплантации почки в 100 раз выше, чем в общей популяции, особенно в отношении рака кожи и губы, лимфом, карциномы шейки матки, лёгкого, толстой кишки.

• Вторичная инфекция может возникать спустя любое время после трансплан­тации вследствие поражения обычными патогенными, а также оппортуни­стическими микроорганизмами. Возможны: инфекции мочевого тракта (60% больных), пневмония (20%), инфицирование раны или канюли, гепатит и сепсис, а также поражения, вызванные цитомегаловирусом (протекают бессимптомно или в форме пневмонии, гепатита, ретинита, энцефалита), Cryptococcus, Listeria monocytogenes (менингит), Pneumocystis carinii и Legionella pneumophila.