Профилактика

• Своевременная коррекция гиповолемии — профилактика преренальной ОПН. При применении нефротоксических препаратов следует адаптировать до­зу к скорости клубочковой фильтрации в каждой конкретной ситуации, в сомнительных случаях — стараться избегать их назначения. Диуретики, НПВС, ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью при гиповолемии, а также при заболеваниях с поражением почечных сосудов.

• При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза и при введении рентгеноконтрастных препаратов про­филактическое действие в отношении ОПН может оказать маннитол в дозе 0,5—1 г/кг внутривенно. Убедительных данных о целесообразности применения маннитола при развившейся ОПН нет.

• Для профилактики ОПН, индуцированной острой уратной нефропатией (на фоне химиотерапии опухолей или при гемобластозах), хороший эф­фект дают ощелачивание мочи и аллопуринол. Ощелачивание мочи по­лезно также при угрозе развития рабдомиолиза. Ацетилцистеин тормозит развитие ОПН при приёме парацетамола. Хелатирующие агенты (напри­мер, димеркапрол), связывают тяжёлые металлы. Этанол применяют как антидот при отравлениях этиленгликолем (ингибирует его превращение в щавелевую кислоту) и метанолом (снижает превращение метанола в формальдегид).

• В профилактике желудочно-кишечных кровотечений на фоне ОПН антаци- ды зарекомендовали себя лучше, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина.

• Профилактика вторичной инфекции предусматривает тщательный уход за внутривенными катетерами, артериовенозными шунтами, мочевыми катете­рами. Профилактическое назначение антибиотиков не показано! При ОПН, развившейся на фоне бактериального шока, назначают антибиотики (дозу следует снизить в 2—3 раза); применение аминогликозидов исключено.

Течение и прогноз

Смерть при ОПН наиболее часто наступает от уремической комы, нару­шений гемодинамики и сепсиса. Летальность у больных с олигурией соста­вляет 50%, без олигурии — 26%. Прогноз обусловлен как тяжестью основного заболевания, так и клинической ситуацией. Например, при остром каналь­цевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60%, при развитии в рамках лекарственной болезни — 30%. При неосложнённом течении ОПН вероятность полного восстановления функции почек в течение последующих 6 нед у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90%.

Клинический пример

Женщина 32 лет.

Жалобы и анамнез. Прооперирована по поводу миомы матки. На 2-е сутки после операции отметила слабость, головокружение.

Объективное обследование. Сознание спутано, на вопросы отвечает с за­держкой. Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Лёгкие: дыхание везикулярное. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, без­болезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого поло­жительный слева. Диурез 300 мл/сут.

Лабораторные и специальные методы исследования

• Общий анализ крови: НЬ 118 г/л, лейкоциты 6- 10⁹/л, СОЭ 17 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,033 г/л, еди­ничные лейкоциты в поле зрения.

• Биохимический анализ крови: мочевина сыворотки крови 18 ммоль/л, креатинин 400 мкмоль/л (накануне операции мочевина 4,5 ммоль/л, кре- атинин 98 мкмоль/л).

• УЗИ. Правая почка: размеры 106x55 мм, паренхима 18 мм. Левая почка: размеры 124x58 мм, паренхима 17 мм. Слева чашечно-лоханочная система резко расширена.

Заключение. У больной клиническая картина ОПН (олигурия, повыше­ние концентраций мочевины, креатинина). Дифференциальную диагностику следует проводить между ренальной ОПН (хроническое заболевание почек с резким ухудшением функций после полостной операции под наркозом) и посгренальной ОПН.

Дополнительные исследования

• С целью исключения обструктивной причины ОПН проведена хромоцисто­скопия. Выделения мочи из устья левого мочеточника не зафиксировано.

• При изотопной ренографии на кривой накопления радиофармпрепарата слева отсутствовала фаза выведения.

• Во время диагностической лапаротомии обнаружен ошибочно перевязанный во время операции левый мочеточник. Проходимость мочеточника восстановлена.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана домой. В течение года находилась под наблюдением участкового терапевта. Отклонений в функциях почек не выявлено.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ Н Е Д ОСТАТОЧ НОСТЬ

Х

\т

37

роническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате посте­пенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Термин «уремия», применяемый для развёрнутой картины ХПН, следует понимать не только в смысле выраженного снижения экскреции азотистых производных, но и нарушения всех функций почек, в том числе метаболических и эндокринных. Частота со­ставляет 2,8 случая на 100000 населения.