Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, сопровождающиеся сильным и внезапно возник­шим болевым приступом в грудной клетке, перечислены в табл. 2-7.

Таблица 2-7. Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке

Инфаркт миокарда

Расслаивающая аневризма аорты

Перикардит

Пневмоторакс

Плеврит

ТЭЛА

Медиастинит

Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода) Язвенная болезнь желудка Опоясывающий лишай

Лечение

Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Объём и характер проводимого лечения во многом зависят от вида инфаркта миокарда — с зубцом или без зубца Q.

АНАЛГЕЗИЯ

Купирование боли считают первостепенным принципом в лечении инфаркта миокарда не только из гуманных соображений, но и потому, что боль способству­ет активации симпатической нервной системы, вызывающей вазоконстрикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце.

Нитроглицерин

Для купирования боли назначают нитроглицерин перорально¹ в дозе 0,4—

1. 6 мг с 5-минутными интервалами до исчезновения боли или появления ослож­нений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рво­ты. Нитроглицерин противопоказан при инфаркте миокарда правого желудочка (обычно на ЭКГ имеются признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, клинически определяют набухание шейных вен, отсутствие хрипов в лёгких и артериальную гипотензию) и при систолическом АД ниже 100 мм рт.ст.

Морфин

Основное лекарственное средство (JIC) для купирования боли — морфин, вводимый только внутривенно (следует избегать подкожных и внутримышеч­ных инъекций ввиду их неэффективности). Вводят морфин в дозе 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная доза'не более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (ред­ко). Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устраняют введением атропина (0,5 мг в/в), а угнетение дыхания — введением налоксона.

Нитроглицерин и адреноблокаторы

При отсутствии эффекта от морфина для купирования болевого синдрома используют внутривенное введение нитроглицерина или /3-адреноблокаторов.

• Нитроглицерин вводят болюсно (без разведения) в дозе 12,5—25 мг в/в, а затем внутривенно капельно со скоростью 10—20 мг/мин с увеличением дозы на 5—10 мг каждые 10 мин до достижения эффекта или появления побочных эффектов. При применении нитроглицерина допускается сни­жение систолического АД более 10 мм рт. ст. у больных с нормальным АД и более 30 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, но не ниже 90 мм рт. ст. Учащение ритма сердца допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать 110 в минуту. Побочные эффекты и противопоказания см. выше (глава 2, раздел «Стабильная стенокардия напряжения»),

• /3-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для ку­пирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопут­ствующей тахикардии и артериальной гипертензии. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2—5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД выше 100 мм рт. ст., нормальном интервале P—R (P—Q) и наличии хрипов в лёгких не выше 10 см от уровня диафрагмы. В последующем метопролол назначают перорально по 50 мг каждые 12 ч, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100 мг 1 раз в сутки. /З-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, что клинически проявляется умень­шением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных ин­фарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, /3-адреноблокаторы дают антиаритмический эффект.

Противопоказания к назначению /3-адреноблокаторов: ЧСС менее 60 в ми­нуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., признаки сердечной недоста­точности, признаки периферической гипоперфузии (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»), наличие АВ-блокады I степени на ЭКГ, обструктивные за­болевания лёгких, сахарный диабет I типа. Все эти противопоказания считают относительными, и в каждом конкретном случае врач должен взвешивать со­отношение риска и пользы от применения данной группы JIC.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Обязательное условие лечения инфаркта миокарда — адекватная окси- генация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным с инфарктом миокарда в течение первых 2—6 ч, поскольку кислород способствует дилата- ции венечных артерий. В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении парциального давления кислорода в артериальной крови.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Следующий обязательный препарат при возникновении типичной боли или подозрении на инфаркт миокарда — ацетилсалициловая кислота в дозе 150— 300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают). Препарат прини­мают ежедневно при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуаль­ная непереносимость).

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дальнейшая тактика ведения больного зависит от вида инфаркта миокарда: с зубцом или без зубца Q.

При отсутствии зубца Q на ЭКГ и изменениях только сегмента ST и зубца Т проводят те же мероприятия, что и при нестабильной

стенокардии.

В последующем дифференциальная диагностика между инфарктом миокар­да без зубца Q и нестабильной стенокардией основывается на динамике ЭКГ и сывороточных маркёров некроза миокарда.

При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая

терапия.

Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала — чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособ­ность миокарда.

Оптимальным является начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе не позднее 1 ч от начала инфаркта миокарда (но никак не позднее 12 ч).

Тромболитическая терапия по способности предупреждать летальный исход приравнена к таким неотложным мероприятиям, как меры при остановке серд­ца (рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации, 1998). Критериями для начала тромболитической терапии счи­таются следующие (при отсутствии противопоказаний):

1. Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.

2. Подъём сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях.

3. Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Хиса.

Стрептокиназа

Из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе

5. млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30—60 мин.

Возможно применение и других фибринолитических препаратов. Алтеплаза

Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый акти­ватор плазминогена — алтеплазу. При необходимости повторного введения фибринолитического препарата после стрептокиназы также можно рекомен­довать введение алтеплазы, поскольку при повторном введении стрептокиназы возможно развитие анафилактической реакции.

Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг на 1 кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг.

Урокиназа

Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч.

Противопоказания

• Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии: инсульт, травма, оперативное вмешательство в предшествующие 3 нед, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, нарушения кроветворения, расслаивающая аневризма аорты, недавняя травма головы, аллергия к стрептокиназе.

• Относительные противопоказания для проведения тромболитической тера­пии: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение пре­дыдущих 6 мес, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, «непережимаемые инъекции» (длительная кровоточивость после инъекций), травмы при реанимации, систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст., недавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глаза, предшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой.

Осложнения

Реперфузионные аритмии — одно из опасных осложнений тромболитиче­ской терапии. При этом возможно появление брадикардии, полной АВ-блокады. В этих случаях вводят атропин, по показаниям проводят наружную ЭКС. При возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии ле­чение не проводится, при неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахи­кардии лечение также не требуется, а при устойчивой показана кардиоверсия.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика

Эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики в ревас- куляризации миокарда равна таковой тромболитической терапии. Это вме­шательство показано в тех случаях, когда тромболитики противопоказаны. Проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики в острой стадии инфаркта миокарда требует как особой подготовки специалистов, так и спе­циального оснащения клиники.