Патоморфология

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Характерен отёк интерстициальной ткани, часто сопровождаемый ин­фильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами. Канальцы — область появления участков некроза. При тубуло- интерстициальном нефрите, обусловленном гиперчувствительностью, в составе инфильтратов обнаруживают эозинофилы, а при иммунофлюоресцентном иссле­довании — отложения Ig и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. При анальгстическом нефрите возможен некротический папиллит.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Преобладает интерстициальный фиброз, в составе инфильтратов — моно- нуклеарные клетки. В канальцах выявляют атрофию, дилатацию, утолщение базальных мембран.

Морфологические изменения в зависимости от этиологии тубулоин­терстициального нефрита

• Анальгетический тубулоинтерстициальный нефрит — возможен некроти­ческий папиллит.

• Гиперурикемичсская нефропатия:

• инфильтрация и фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев;

• накопление кристаллов уратов в интерстиции, дистальных канальцах или собирательных трубочках.

• Гипсркальциемический тубулоинтерстициальный нефрит — отложение в паренхиме почек солей кальция.

• Тубулоинтерстициальный нефрит при миеломной болезни — преци­питация лёгких цепей Ig приводит к внутриканальцевой обструкции, атрофии канальцев.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из проявлений нарушений канальцевых функций.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ

К общим признакам тубулоинтерстициальных нефритов относят:

• умеренную протеинурию (не более 2 г/сут), при которой происходит экс­креция белков с низкой молекулярной массой;

• полиурию и снижение относительной плотности мочи;

• микрогематурию и абактериальную лейкопитурию;

• гипонатриемию и гиповолемию.

Возможно развитие проксимального или дистального канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони.

Для острого тубулоинтерстициального нефрита типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморраги­ческие и уртикарные сыпи), чаще с эозинофилией и анемией (особенно при ле­карственной этиологии тубулоинтерстициального нефрита). Часто наблюдают полиурию, гематурию. Большую опасность представляет развивающаяся ОПН (с олигурией и анурией).

Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерно постепен­ное нарастание изменений водно-электролитного баланса (ацидоз, гиперкап- ния), расстройств концентрационной функции почек. Нефротический синдром и артериальная гипертензия возникают редко. Характерно выявление анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО НЕФРИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Как правило, больного беспокоит головная боль, требующая приёма аналь­гетиков. В 50% случаев лекарственного нефрита отмечают лейкоцитурию при отсутствии бактериурии. Папиллярный некроз обнаруживают на пиелограм­мах в виде «кольцевого симптома» (кольцевой дефект наполнения чашечки, обусловленный отторгнутым сосочком).

Свинцовый тубулоинтерстициальный нефрит

Свинцовая подагра обычно сопровождается гиперурикемией, артериальной гипертензией, вторичной подагрой. Признаки острого свинцового отравления (кишечные колики, анемия, полиневропатия, энцефалопатия) обычно отсут­ствуют. Постановке правильного диагноза способствует обнаружение в моче свинца, г>-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой

Острая уратная нефропатия — развитие олигурической формы ОПН; для хронического интерстициального нефрита характерны гиперурикозурия и урат- ный нефролитиаз.

Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз облегчает обнаружение солей кальция в паренхиме почки на рент­генограмме, а также выявление гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гипероксалатурия и цистиноз

При гипероксалатурии и цистинозе образуются камни.

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувствительности

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувстви­тельности, диагностируют по сочетанию острого нефритического (а при сопут­ствующем гломерулонефрите минимальных изменений — и нефротического) синдрома с лихорадкой и кожной сыпью, эозинофилией и повышенными кон­центрациями IgE в сыворотке крови.

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях (синдроме Шёгрена, хроническом активном гепатите, тиреоидите, первичном билиарном циррозе печени) — клинические признаки соответствуют развитию почечно­го канальцевого ацидоза дистального типа с резко щелочной реакцией мочи, полиурией, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, гипокальциемией.

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит проявляется быстропро­грессирующей почечной недостаточностью, злокачественной артериальной ги­пертензией, часто — нефротическим синдромом.