Прогноз

Причина смерти — сердечная или почечная недостаточность. После раз­вития ХПН пациенты обычно живут менее года, после развития сердечной недостаточности — около 4 мес. При вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL-амилоидозе. При любом типе заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

Клинический пример

Мужчина 40 лет.

Жалобы и анамнез. Страдает анкилозирующим спондилоартритом в течение 10 лет. Регулярно принимает метиндол-ретард в дозе 75 мг/сут.

Объективное обследование. «Поза просителя». Внешних изменений со сто­роны периферических суставов нет; симптом Кушелевского отрицательный. Отмечается пастозность голеней и лёгкая отёчность век. В лёгких дыхание везикулярное. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Общий анализ крови: НЬ 112 г/л, лейкоциты 5,6 • Ю⁹/л, СОЭ 18 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,009, белок 1,066 г/л, глю­коза отсутствует, лейкоциты единичные в поле зрения, эритроцитов нет, единичные гиалиновые цилиндры. Суточная протеинурия 3 г.

• Проба Зимницкого: дневной диурез 1000 мл, ночной диурез 1300 мл, коле­бания относительной плотности от 1,005 до 1,011.

• Биохимический анализ крови: мочевина крови 10 ммоль/л, креатинин крови 200 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации в пробе Реберга— Тареева 40 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%. Общий белок сыворот­ки крови 66 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л.

Заключение. У больного выявлена протеинурия, не достигающая значений, типичных для нефротического синдрома; кроме того, имеются признаки недо­статочности функций почек (повышение концентраций мочевины, креатини­на, снижение скорости клубочковой фильтрации). Появление у больного патологии почек в данной ситуации требовало дифференциальной диагности­ки между хроническим тубулоинтерстициальным нефритом на фоне длитель­ного приёма НПВС и амилоидозом почек. Больной был направлен в стационар для выполнения биопсии почек. В биоптате выявлены амилоидные массы в почечной ткани. Тубулоинтерстициальные изменения отсутствовали.

Диагноз. Анкилозирующий спондилоартрит, активность I степени, функци­ональная недостаточность I степени. АА-амилоидоз: амилоидоз почек. ХПН, интермитгирующая стадия.

Лечение. Был назначен 1% раствор диметилсульфоксида (разведённый фрук­товым соком для улучшения вкуса) в начальной дозе 10 мл 3 раза в сутки. Применение метиндола-ретард продолжили в прежней дозе. На область запя­стий назначены аппликации 33% диметилсульфоксида на 30 мин №10. Больной хорошо переносил лечение; каждые 3 дня дозу диметилсульфоксида увеличивали: 3 раза в сутки 1% 20 мл, затем 1% 30 мл, затем 2% 20 мл, затем 2% 25 мл, затем 2% 30 мл, затем 3% 25 мл. На дозе 3% 25 мл 3 раза в сутки возникли диспепсические явления, в результате чего пришлось вернуться к дозе 2% 30 мл 3 раза в сутки.

Общий анализ мочи в динамике: относительная плотность 1,010, белок 0,066 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты единичные в поле зрения, цилиндры и эритроциты не обнаружены. Мочевина 9,8 ммоль/л, креатинин 180 мкмоль/л.

Рекомендации и дальнейшее наблюдение. Больной был выписан из стаци­онара под наблюдение участкового терапевта с рекомендацией непрерывно­го приёма 2% диметилсульфоксида по 25 мл 3 раза в сутки перорально при обеспечении ежемесячного контроля общих анализов мочи, крови, показателей мочевины, креатинина сыворотки крови. Через 6 мес лечения: в общем анализе мочи выраженность протеинурии уменьшилась до 0,033 г/л, креатинин снизил­ся до 150 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации возросла до 70 мл/мин.

\т ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ

о ^ НЕФРИТ

Тубулоинтсрстициальные нефриты — воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани по­чек. Тубулоинтерстициальное поражение характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, однако уже на ранних сроках возникают нарушения функций канальцев почек (например, функций концентрирования, разведения, под- кисления мочи и экскреции ионов калия).

Различают острый и хронический тубулоинтсрсти­циальные нефриты. Помимо тубулоинтерстициального нефрита как самостоятельного нозологической формы, различают тубулоинтерстициальный компонент при ря­де клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите.

Этиология

Этиология тубулоинтерстициального нефрита очень разнообразна (табл. 35-1).

• Главными причинами первичного тубулоинтерсти­циального нефрита, помимо инфекционных аген­тов, выступают экзогенные токсины, некоторые JIC, включая лекарственные травы, а также обменные и иммунные расстройства.

• Выделяют также вторичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся при других заболеваниях почек, в частности хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, паранеопластической нефропатии, нефроангиоскле- розе, радиационном нефрите, балканской эндеми­ческой нефропатии.

Среди множества причин тубулоинтерстициального нефрита особое место занимают лекарства — нснарко- тичсские анальгетики (например, фенацетин, НПВС), антибиотики (особенно 5-лактамные, аминогликозиды, амфотерицин В), сульфаниламиды, противоопухолевые препараты (например, циклофосфамид, производные нит- розомочевины), а также противосудорожные и мочегон­ные (петлевые диуретики) средства.

• Инфекции

Острый инфекционный ТИН

Острый ТИН, связанный с системными инфекциями

Хронический инфекционный ТИН (хронический бактериальный пиелонефрит, вирусы гепатита В и С, хантавирусы, лептоспироз)

Специфические инфекции почек

• ТИН, обусловленный воздействием лекарств Острое тубулотоксическое лекарственное повреждение Гиперчувствительный лекарственный ТИН

Хронический ТИН, обусловленный лекарствами (анальгетики, циклоспорин, препараты лития)

• ТИН, связанный с иммунными нарушениями Вызванный АТ против Аг собирательных трубочек Вызванный аутологичными или экзогенными комплексами Аг—АТ Вызванный гиперчувствительностью замедленного типа Вызванный гиперчувствительностью немедленного типа (IgE)

При системных заболеваниях (синдром Шёгрена, СКВ, саркоидоз)

Реакция отторжения трансплантата

• Обструктивная нефропатия

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия)

• ТИН, связанный с папиллярным некрозом

• Тубулоинтерстициальные повреждения, вызванные воздействием тяжёлых металлов (свинец, кадмий)

• Острый тубулярный некроз Токсический Ишемический

• ТИН, обусловленный метаболическими нарушениями (уратный, гиперкальциемический, ги перкалиемичсский)

• Наследственные нарушения

" • ТИН, связанный с опухолями (миеломная болезнь, гемобластозы, лимфомы)

• Тубулоинтерстициальные повреждения при заболеваниях клубочков и сосудов

• Радиационный ТИН

• Прочие нарушения (например, балканская эндемическая нефропатия)

ТОКСИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Токсический тубулоинтерстициальный нефрит возникает вследствие пря­мого воздействия неорганических веществ на эпителий почечных каналь­цев, тем не менее некоторые вещества повреждают почки непрямым путём (например, этиленгликоль — через щавелевую кислоту, противоопухолевые препараты и препараты, выводящие щавелевую кислоту, — через обструкцию канальцев её кристаллами). Нефротоксический эффект некоторых ЛС (на­пример, производные анилина, динитробензолы, нитраты, нитриты) связан с образованием метгемоглобина.

К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражения почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, относят также следующие.

• Рентген о контрастные вещества (особенно йодсодержащие).

• Соли тяжёлых металлов (свинец, железо, золото, медь).

• Растворители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, угле­водороды) и алкоголь. В последнем случае нефротоксичным агентом вы­ступают как ацстальдегид, так и другие метаболиты, накапливающиеся в крови в результате обмена алкоголя.

• Гербициды.

• Пестициды.

• Биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых).

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

• Гиперурикемия (подагра, псориаз, саркоидоз, лимфопролиферативные за­болевания).

• Гипокалисмия (синдром Барттера, приём мочегонных средств).

• Гипероксалатурия (на фоне интоксикации этиленгликолем, метоксифлу- раном, нарушений всасывания жирных кислот, избытка оксалатов и ас­корбиновой кислоты в пише, а также наследственного оксалоза).

• Гиперкальциемия (избыток паратгормона, злокачественные опухоли с ме­тастазами в кости, гипертиреоз, передозировка витамина D, саркоидоз).