Клинический пример

У больного сахарным диабетом мужчины 54 лет при диспансерном осмо­тре выявлены изменения в анализе мочи.

Жалобы и анамнез. Беспокоит ощущение дискомфорта и тяжести в пояс­нице, больше справа. Страдает сахарным диабетом II типа в течение 7 лет, принимает 2 таблетки диабетона в сутки. За последние 5 лет дважды лечился по поводу «инфекции мочевых путей» (со слов больного).

Объективное обследование. Состояние удовлетворительное. Кожные по­кровы обычного цвета. Отёков нет. Температура тела 37°С. Лёгкие: ды­хание везикулярное. Сердце: тоны ясные, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, ДД 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Общий анализ крови: НЬ 122 г/л, лейкоциты 7,9 • 10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, следы белка, лейко­цитов 15-20 в поле зрения.

• Биохимический анализ крови: глюкоза крови натощак 6,5 ммоль/л, мо­чевина сыворотки крови 7,8 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л. При бак­териологическом исследовании мочи выявлен энтерококк, концентрация микробных тел 10⁵ в 1 мл.

• УЗИ. Правая почка: размеры 112x54 мм, паренхима 16 мм. Левая поч­ка: размеры 124x63 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон, больше справа.

Осмотр уролога. Выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы II степени. Заключение: в оперативном лечении не нуждается.

Диагноз. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, компенсированный. Доброкачественная ги­перплазия предстательной железы II степени.

Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании обнаружения лей- коцитурии, бактериурии, асимметрии поражения почек. Важно отметить такие патогенетические предпосылки, как сахарный диабет, ослабляющий иммуни­тет, а также аденому предстательной железы, затрудняющую уродинамику.

Лечение. Больному амбулаторно назначен оксациллин по 1 г 4 раза в день перорально и гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно.

Последующее наблюдение. Через неделю при повторном общем анализе мо­чи патологических изменений не выявлено. Однако через месяц больной вновь обратился с жалобами на боли в правых отделах поясницы. Общий анализ мочи вновь выявил лейкоцитурию, бактериологическое исследование — энтерококк в прежнем титре. Показатели мочевины и креатинина существенной динами­ки не претерпели. Был собран дополнительный анамнез, из которого стало очевидным, что больной принимал только оксациллин, игнорируя инъекции гентамицина. В то же время известно, что воздействие на энтерококк оказывает только совместное применение пенициллинов и аминогликозидов. Больной был госпитализирован. Назначены бензилпенициллин по 500000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно и гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 дней. После окончания лечения общий анализ мочи нормализо­вался, при бактериологическом анализе мочи возбудителей не выявлено.

Диспансеризация. Каждые 3 мес проводили общие анализы мочи и крови,

1. раз в 6 мес — изучали показатели мочевины, креатинина, глюкозы плазмы натощак, 1 раз в 12 мес — ЭКГ, осмотр офтальмолога, уролога. В случае реци­дива пиелонефрита необходимо поставить вопрос о длительном (6—8-недельном) антибактериальном лечении с учётом возбудителя, а также (повторно) решить вопрос об оперативном лечении аденомы предстательной железы.

ш АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК

34

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся отло­жением в тканях амилоида (сложного белково-полисаха­ридного комплекса). Амилоидоз обычно приводит к атро­фии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Так как поражение почек возникает при боль­шинстве форм системного амилоидоза, это заболевание традиционно рассматривают в разделе «Нефрология».

Распространённость

Частота в популяции составляет не менее 1:50000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определённых районах земного шара: например, среди­земноморская семейная лихорадка или семейная ами­лоидная полинейропатия (последняя распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии). Амилоидоз ча­ще выявляют во второй половине жизни.

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация Номенклатурного комитета Между­народного союза иммунологических обществ (Бюлле­тень ВОЗ, 1993).

• AL-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, L — light chains, лёгкие цепи) — первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз регистрируют в 10—20% случаев миеломной болезни).

• АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобретённый амилоидоз) — вторичный амилоидоз на фоне хро­нических воспалительных заболеваний, а также при средиземноморской семейной лихорадке (пе­риодической болезни).

• ATTR-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, TTR — transthyretin, транстиретин) — наследствен­но-семейный амилоидоз (семейная амилоидная по­линейропатия) и старческий системный амилоидоз.

• А/3₂ М-амилоидоз (А — amyloidosis, амилоидоз, /3₂М — /3₂ - м икроглобул и н) — амилоидоз у боль­ных, находящихся йа плановом гемодиализе.

• Локализованный амилоидоз чаще развивается у людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз — при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-ами- лоидоз — при болезни Алъцхаймера, AANF-амилоидоз —старческий амило­идоз предсердий).

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы. Очищенный амило­ид, полученный из фибрилл, представляет собой белок. При амилоидозе почек первично страдают клубочки, хотя амилоид обнаруживают также в интерстици­альной, перитубулярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях происходит отложение амилоида в виде небольших очагов в мезангии и вдоль базальной мембраны. По мере прогрессирования заболевания клубочки интенсивно за­полняются амилоидными массами и их капиллярное ложе редуцируется.