Этиология

Этиология хронических гломерулонефритов представлена в табл. 32-2. Таблица 32-2. Этиология хронических гломерулонефритов

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

IgA-нефропатия (её рассматривают как моносиндромный вариант геморрагического васкулита взрослых), хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы ЖКТ

Мембранозный гломерулонефрит

Карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы; СКВ (волчаночный гломерулонефрит), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препараты золота и ртути, а также триметадион и Р-пеницилламин)

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Идиопатическиий

Вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (вирус гепатита С) или бактериальных инфекциях, повреждении клубочков JIC, токсинами

Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков

Острые респираторные инфекции, вакцинации; иногда возникает после проявления атопического фенотипа (сопряжён с Аг HLA-B12), на фоне приёма НПВС, рифампицина или «-интерферона; болезнь Фабри, сахарный диабет, лимфопролиферативная патология (лимфома Ходжкена).

В большинстве случаев причина остаётся неустановленной

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Идиопатический

Вторичный: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, токсическое воздействие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, использование героина; врождённые (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри); ВИЧ-инфекция (белок gp24 в клубочковых и канальцевых клетках провоцирует выделение трансформирующего фактора роста /3 — мощного модулятора накопления внеклеточного матрикса, индуцирующего склеротические изменения)

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит

Часто ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкена)

Фибропластический гломерулонефрит

Исход большинства гломерулопатий

Патогенез

Патогенез, приведённый в главе 30 «Острый гломерулонефрит», во многом сходен с патогенезом хронического гломерулонефрита. В развитии и поддержа­нии иммунного воспаления участвуют те же иммунные механизмы. После того

как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалитель­ного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы. Про­исходит активация комплемента, продуцируются цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкины 1 и 6, 7-интерферон), факторы роста (тромбоцитар- ный, трансформирующий типа (5), соматомедины, хемокины, освобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуля­ционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.

Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.

Однако для дальнейшего прогрессирования гломерулонефрита имеют зна­чение и неиммунные факторы.

• Изменения гемодинамики (а именно внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) занимают ведущее место среди неиммунных меха­низмов прогрессирования гломерулонефритов. Повышению внутриклу- бочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, со­путствующее снижение тонуса артериол (в большей степени принося­щей, чем выносящей) с созданием градиента транскапиллярного дав­ления. На фоне высокого внутриклубочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под вли­янием внутриклубочковой гипертензии активируется ренин-ангиотен- зиновая система. Установлено, что ангиотензин II способствует синте­зу трансформирующего фактора роста /3, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Это один из важных механизмов развития гломерулосклероза.

• Гиперлипидемия, сопровождающая нефротический синдром, способству­ет развитию гломерулосклероза. Продукты перекисного окисления липи­дов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена.

• Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей могут сы­грать решающую роль в ухудшении почечных функций.

• Отмечена прямая корреляция прогрессирования гломерулонефрита с на­личием тубулоинтерстициальных изменений. В их развитии среди неим­мунных факторов большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и воспалительных факторов, ин­терстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и по­вышенную продукцию внеклеточного матрикса.