Прогноз

Прогноз при быстропрогрессирующем гломерулонефрите серьёзный. Боль­ные с гломерулонефритом, обусловленным образованием АТ к базальной мем­бране клубочков почки, без лечения умирают в течение полугода. При лече­нии иммунодепрессантами годичная выживаемость этих больных составляет 70—90%, однако только 40% из них через год не нуждаются в гемодиализе. Вы­живаемость особенно низка (10%) у больных с уровнем креатинина в сыворотке крови перед началом лечения более 600 мкмоль/л (6 мг%).

Прогноз при быстропрогрессирующем гломерулонефрите в рамках васкули- тов, ассоциированных с образованием антинейтрофильных цитоплазматических АТ, улучшился после внедрения в практику активных патогенетических методов терапии — ремиссии достигают у 75% больных, причём из них у 43% она со­храняется дольше 4 лет. Содержание сывороточного креатинина перед началом лечения при этом типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита — основной фактор, определяющий прогноз; однако у части больных с выраженной почечной недостаточностью в начале заболевания и находящихся на гемодиализе удаётся добиться положительного ответа на лечение и улучшения почечных функций.

Клинический пример

Юноша 16 лет переведён в отделение нефрологии.

Жалобы и анамнез. Отёки, геморрагические высыпания на конечностях, боли в животе. Заболел 3 нед назад после приёма поливитаминной смеси, при­обретённой вне аптеки у распространителей. Появилась мелкоточечная сыпь на ногах, затем — схваткообразные боли в животе, однократно — жидкий стул с примесью крови. Прежде страдал аллергией на пыльцу растений.

Был поставлен диагноз «геморрагический васкулит», назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут перорально. Боли в животе значительно ослабли, жидкий стул пре­кратился, несколько уменьшилась сыпь на конечностях. Однако моча приобрела вид «мясных помоев», стали нарастать отёки и артериальная гипертензия.

Объективное обследование. Состояние тяжёлое. Лицо бледное, одутловатое. На руках и ногах — мелкоточечная геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании. В лёгких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Сердце: тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 96 в минуту. АД 170/110 мм рт. ст. Живот мягкий, на момент осмотра безболезненный. Симп­томы раздражения брюшины отсутствуют. Край печени пальпируется у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Суточный диурез 500 мл. Стул без патологических примесей. При осмотре глазного дна выявлены единичные кровоизлияния.

Лабораторные и специальные методы исследования

. Общий анализ крови: НЬ 105 г/л, эритроциты 2,5 • 10¹²/л, лейкоциты

6. • 10⁹/л (палочкоядерные нейтрофилы 14%, сегментоядерные ней- трофилы 50%, эозинофилы 4%, моноциты 5%, лимфоциты 27%), тром­боциты 320- 10⁹/л, СОЭ 42 мм/ч.

• Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008, протеинурия 2,4 г/л, эритроциты сплошь в поле зрения. Суточная протеинурия 4,2 г.

• Биохимический анализ крови: общий белок сыворотки крови 48 г/л, аль­бумины 27 г/л, мочевина 32 ммоль/л, креатинин 430 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 22 мл/мин.

• УЗИ: размеры почек не изменены.

• Биопсию почки не проводили ввиду наличия прямого противопоказания (геморрагические проявления).

Диагноз. Геморрагический васкулит, острое течение, смешанная форма; кожный геморрагический синдром, быстропрогрессирующий гломерулоне­фрит с нефротическим синдромом. ОПН, стадия олигурии. Артериальная гипертензия тяжёлой степени.

Диагноз поставлен на основании характерных признаков геморрагического васкулита (пальпируемая пурпура в отсутствие тромбоцитопении у больного младше 20 лет с признаками кишечного кровотечения).

Лечение. Больному был проведён гемодиализ, назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут, гепарин в дозе 20 ООО ЕД/сут, дипиридамол в дозе 400 мг/сут.

С целью коррекции артериальной гипертензии назначен доксазозин в дозе

3. мг/сут. Однако на следующий день к вечеру состояние больного резко ухуд­шилось, появились новые массивные кожные высыпания, повторился жидкий стул с кровью, носовое кровотечение. Отделение мочи за сутки — 200 мл. Боль­ной впал в бессознательное состояние и ночью умер. На вскрытии обнаружены множественные некротически-язвенные изменения в стенке толстой и тонкой кишки, выпот в брюшной полости. При гистологическом исследовании ткани почек обнаружены экстракапиллярные «полулуния» в 80% клубочков.

Вывод. Наблюдение демонстрирует опасность быстропрогрессирующего гломерулонефрита, развившегося на фоне геморрагического васкулита. Под­тверждается сложность курации почечного синдрома в рамках геморраги­ческого васкулита. Рациональность применения цитостатиков для лечения иммунокомплексного быстропрогрессирующего гломерулонефрита при ге­моррагическом васкулите признаётся не всеми.

Х

\т

32

РОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит — хронически про­текающее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым син­дромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломеру­лонефрит — основная причина ХПН, требующая проведе­ния программного гемодиализа или трансплантации почки.