Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс — неотложное состояние, характеризующееся проникновением воздуха в плевральную полость вследствие нарушения целост­ности плевральных листков в результате образования сообщения с атмосферой через дефекты в лёгочной ткани (например, разрыв буллы), трахее и бронхах. В зависимости от патогенеза различают 3 клинико-рентгенологических вари­анта спонтанного пневмоторакса — открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс

Если сообщение между плевральной полостью и альвеолярным простран­ством через дефект висцеральной плевры сохраняется на вдохе и выдохе, это приводит к развитию открытого пневмоторакса — воздух свободно проника­ет в плевральную полость во время вдоха, во время выдоха выходит. Лёгкое спадается, органы средостения не смещаются.

Закрытый пневмоторакс

Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством носит временный характер и спонтанно прекращается, поэтому новые пор­ции воздуха в плевральную полость не поступают. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путём (если объём воздуха не превышает 1,5 л). Искусственный лечебный пневмоторакс является закрытым.

Клапанный пневмоторакс

Если дефект висцеральной плевры открывается на вдохе и закрывается на выдохе, формируется клапанный (напряжённый, вентильный) пневмоторакс — воздух проникает в плевральную полость во время вдоха, во время выдоха не выходит. При этом после каждого дыхательного цикла увеличивается объём га­за в плевральной полости. Внутриплевральное давление нарастает и превышает атмосферное, т.е. становится положительным. Увеличенное давление смещает средостение в здоровую сторону. Если не эвакуировать воздух, то возникают син­дромы сдавления, например, крупных сосудов, нервных сплетений и нарушение жизненно важных функций организма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клапанный спонтанный пневмоторакс, как и другие его виды, обычно раз­вивается на фоне полного благополучия или удовлетворительного состояния больного. Внезапно возникают боль в грудной клетке, одышка, тахипноэ, тре­вога и слабость. Характер одышки инспираторный, больной хочет вдохнуть, но не может. При осмотре можно обнаружить асимметрию грудной клетки, осо­бенно при дыхательных движениях, расширение межрёберных промежутков на стороне поражения. Развивается цианоз. На стороне пневмоторакса ослаблено голосовое дрожание, ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации, перкуторный звук коробочный или тимпанический. Отмечают симптом Кар- пиловского — смещение перкуторных границ сердца в здоровую сторону. Пульс учащён, АД снижено. Нарастание этих симптомов свидетельствует в пользу клапанного спонтанного пневмоторакса, который становится напряжённым. Закрытый пневмоторакс обычно не создаёт угрозы для жизни пациента и может проявляться инспираторной одышкой, которая проходит самостоятельно по мере рассасывания воздуха.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз подтверждают рентгенологически, наиболее достоверно при динами­ческом исследовании, для чего достаточна рутинная рентгенограмма (рис. 29-1 на вклейке). На рентгеновском снимке отчётливо видна граница поджатого воз­духом лёгкого, кнаружи от которого отсутствует лёгочный рисунок. Аналогичную картину наблюдают и при РКТ, которая в неотложных ситуациях применяется реже. Для клапанного пневмоторакса характерна отрицательная рентгенологиче­ская динамика в течение нескольких часов после начальных проявлений этого неотложного состояния: объём воздуха в плевральной полости увеличивается, органы средостения смещаются в противоположную сторону.

ЛЕЧЕНИЕ

Залог успеха лечения спонтанного пневмоторакса — своевременное оказа­ние квалифицированной медицинской помощи, лучше — в специализирован­ном учреждении.

Догоспитальный этап

• При оказании первой помощи больному следует придать полусидячее положение с опорой для спины или положить его, приподняв головной конец, открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень.

• При клапанном напряжённом спонтанном пневмотораксе важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу обычно вводят во II межреберье по срединно-ключичной линии. Иногда сразу после пунк­ции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подклю­чичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурацилином). При ка­ждом глубоком вдохе и кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного.

• При необходимости вводят анальгетики и аналептики.

Этап стационара

• Вводят анальгетики, назначают противокашлевые средства (кодеин).

• При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное рас­правление с применением водозапорного клапана, в том числе и по Бюлау,

особенно при большом объёме воздуха. В качестве активных использу­ют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости (может появиться позднее вследствие ответной реакции плевры) с помощью систематических пункций или по­стоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича— Каншина. Для больного со спонтанным пневмотораксом оптимальное место установки активного дренажа — IV—V межреберье по средней подмышечной линии.

• После расправления лёгкого необходимо активное дренирование (подключе­ние к аппарату, создающему отрицательное давление) минимально в течение

2. 3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры.

• При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после 5 сут неце­лесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости. В этом случае показана открытая торакотомия с ушиванием дефекта висцераль­ной плевры. К хирургическим методам (5—15% случаев спонтанного пнев­моторакса) относят ушивание дефектов лёгочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию лёгкого или па­риетальную плеврэктомию, а также резекцию поражённого отдела лёгкого.