Клинический пример

Больной Х.,56 лет, был вызван к врачу после очередной флюорографии. На прямой флюорограмме в проекции верхней доли был обнаружен фокус неправильной формы размером 3x4,4 см с нечёткими контурами. Жалоб боль­ной не предъявлял. Рентгенография в двух проекциях позволила определить, что фокус находится в сегменте S3 правого лёгкого. Общий анализ крови отличался от нормы только повышенной до 45 мм/ч СОЭ, тогда как осталь­ные показатели были в пределах нормы. Пациент был направлен в областной онкологический центр. После беседы с лечащим врачом о возможности нали­чия у него опухоли в лёгком больной дал согласие на хирургическое лечение. Фибробронхоскопия выявила у пациента катаральный эндобронхит без каких- либо специфических изменений. Цитологическое исследование бронхиального содержимого опухолевых клеток не обнаружило. На РКТ в сегменте S_:i правого лёгкого — интенсивная тень с неровными контурами, в корне правого лёгкого были обнаружены увеличенные лимфатические узлы. На РКТ органов брюш­ной полости были видны увеличенные лимфатические узлы брыжейки. ЖЕЛ составляла у пациента 88% от должной, ОФВ, — 75% от должной, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ — 92%, что не ограничивало манипуляции на лёгких. Больному была выполнена правосторонняя пульмонэктомия с тщательным удалением лимфатических узлов. Гистологическое исследование выявило аденокарци­ному. После операции больной прошел лучевую терапию области живота, цитостатическую химиотерапию. Через 6 мес после операции состояние бы­ло удовлетворительным. В течение 3 лет наблюдения состояние не менялось.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Д

ГШ)

29

ыхательная недостаточность — состояние орга­низма, при котором возможности лёгких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены.

Острая дыхательная недостаточность — дыхатель­ная недостаточность, приводящая к тяжёлым и опас­ным для жизни нарушениям тканевого обмена. Это полиэтиологичный синдром, который может быть обусловлен первичным поражением лёгких (спонтан­ный пневмоторакс, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, тяжёлая пневмония), вторичным поражени­ем лёгких (респираторный дистресс-синдром взрос­лых), острым нарушением проходимости дыхательных путей (тяжёлый приступ бронхоспазма, инородные те­ла дыхательных путей) и состояниями, не связанными с поражением лёгких (недостаток кислорода во вды­хаемом воздухе). Ниже приведено описание основных патологических состояний, способных приводить к острой дыхательной недостаточности. Тромбоэмболия лёгочной артерии описана в главе 15.

Тяжёлый приступ бронхоспазма

Тяжёлый приступ бронхоспазма — состояние острой обструктивной дыхательной недостаточности. Встре­чается у больных бронхиальной астмой среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также при вдыхании раздражающих газов (например, хлора) и боевых отравляющих веществ.

Клиническая картина

Главный клинический признак острого нарушения проходимости дыхательных путей — выраженная экс­пираторная одышка (затруднение выдоха). Больной принимает вынужденное положение (например, си­дит, упираясь грудной клеткой о спинку стула). Выдох становится натужным, свистящим, кряхтящим (ЧДД может не увеличиваться вследствие значительного уве­личения продолжительности выдоха). В дыхании участ­вует вспомогательная мускулатура (на вдохе поднимаются

плечи, на выдохе напрягается брюшной пресс), часто наблюдают раздувание крыльев носа. Это приводит к увеличению внутригрудного давления, наруше­нию венозного возврата из большого круга кровообращения. У больного на выдохе вздуваются вены большого круга, хорошо видимые на шее, висках, лбу пациента. Характерен «тёплый цианоз». Физическая активность больного резко ограничена, его речь прерывиста, ему не хватает воздуха, чтобы сказать всю фразу одномоментно. Характерны выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»: у больного возникает страх смерти, психомоторное возбуждение.

Важно быстро собрать анамнез. Опрашивают больного или его родственников

о наличии подобных состояний в прошлом, конкретных действиях и препаратах, которые позволили из этого состояния выйти. При пальпации пульса можно об­наружить выраженную тахикардию, часто обнаруживают парадоксальный пульс. При аускультации лёгких можно выслушать обилие сухих хрипов, а при крайне тяжёлом приступе развивается аускультативный феномен «немых лёгких», т. е. над обеими половинами грудной клетки дыхание практически не проводится. Очень информативны инструментальные методы исследования.

• Если состояние не угрожает жизни, то в амбулаторных условиях можно провести пикфлоуметрию.

• В условиях стационара сразу начинают мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, при возможности — оценку ФВД, а чаще — пульса, ЧДЦ и насыщения крови кислородом в условиях от­деления интенсивной терапии. Для острой дыхательной недостаточности типично снижение ПСВ и ОФВх менее 60% от должных величин, гипок- семия (р_а0₂ ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (р_аС0₂ выше 45 мм рт. ст.).

Лечение

Если вовремя не оказана неотложная помощь, может развиться «немое лёг­кое», а в дальнейшем — гипоксическая кома и смерть. Залог эффективно­сти лечения — его своевременность. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха: открыть форточку, расстегнуть воротник, ослабить брючный ремень (необходимо иметь в виду, что если приступ бронхоспазма был обусловлен сезонной астмой, то через открытую форточку может поступить новая порция аллергена), исключить воздействие фактора, спровоцировавшего бронхоспазм.

• Если у больного сохранена видимая амплитуда дыхания, при аускуль­тации нет признаков «немого лёгкого» и из экстренного анамнеза не выявлена передозировка в - ад р сн о м и м ст и ко в, то применяют ингаляции сальбутамола, беротека или комбинированных препаратов — беродуала. Оп­тимальным считают применение масочной ингаляции через небулайзер еже­часно или постоянно до прекращения приступа (см. главу 19 «Бронхиальная астма»).

• Глюкокортикоиды назначают внутрь (преднизолон в дозе 50 мг) или вну­тривенно (преднизолон в дозе 120—150 мг).

Если приступ полностью не купирован, больного немедленно госпитализируют.

• В дальнейшем назначают глюкокортикоиды внутрь каждые 2 ч из расчёта 30—60 мг в сутки в пересчёте на преднизолон.

• Если больной не получал ранее пролонгированные препараты теофиллина (например, теопэк), то вводят 15—20 мл 2,4% раствора аминофиллина в/в капельно (желательно под контролем концентрации в плазме крови).

Состояние пациента угрожающее: он адинамичен, заторможён, не разгова­ривает, сознание спутанное, аускультативно выявляют «немое лёгкое», бради- кардию, при исследовании газового состава артериальной крови — тяжёлую гипоксемию и гиперкапнию. В этом случае необходимо срочно госпитализи­ровать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ, оксигенотерапии.

Пациент остаётся в стационаре до полного прекращения приступа. Глю­кокортикоиды в дозе 30 мг или выше (в пересчёте на преднизолон) внутрь больной продолжает принимать в течение 3 сут после стабилизации состоя­ния и показателей ФВД.

В дальнейшем необходимо тщательное дообследование больного (аллерго­логическое, профессиональное) для определения причин и предотвращения повторного эпизода тяжёлого бронхоспазма (исключение контакта с аллерге­ном, предупреждение бактериальных обострений).