Клиническая картина

Анамнез

Опухоли лёгких на ранних стадиях имеют бессимптомное течение и, как пра­вило, выявляются случайно при рентгенологических профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний. Бессимптомный период может длиться годами. Онкологическую настороженность врач должен проявлять в от­ношении людей старше 45 лет, особенно активных курильщиков и лиц, имеющих производственные вредности.

Жалобы

При эндобронхиальном поражении пациенты предъявляют жалобы на ка­шель (в 75% случаев) и кровохарканье (57%). Кашель нередко бывает надсад­ным, постоянным, иногда с отделением скудной мокроты. У таких больных в той или иной степени имеются признаки бронхиальной обструкции, вызыва­ющие одышку. Одышка инспираторного характера больше отражает ателекта- зирование или образование плеврального выпота. Боль в груди (в 50% случаев) характерна для прорастания опухоли в плевру. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса. При прорастании и сдавлении опухолью или лимфатическими узлами с метастазами нервных стволов на первое место выходят неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения); синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели и энофтальм); ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов), что особенно типично для верхушечного рака (рак Пэнкоста)', одышка (в результате поражения диафрагмального нерва). При злокачественных и особенно метастазирующих опухолях характерны потеря массы тела, вплоть до кахексии, а также жалобы, связанные с поражениями отдалённых органов (наиболее часто головной мозг, кости скелета). У некоторых больных первым симптомом бывает кожный зуд, а у пожилых людей отмечается быстрое развитие ихтиоза или дерматозов.

Осмотр

При осмотре больного на ранних стадиях развития опухоли клинические признаки не обнаруживаются. По мере роста объёмного образования появ­ляются признаки, зависящие от локализации опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распространении обнаруживают увеличение надключичных лим­фатических узлов слева (метастаз Вирхова). Расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, на молочной железе, отек и гиперемия лица, конъюнктивы характерны для синдрома верхней полой вены. В 10—20% случаев осмотр выявляет то или иное проявление дерматозов, исчезающее после уда­ления опухоли. Поздние признаки злокачественного новообразования — по­худание, кахексия. Для опухолевых процессов достаточно типично повышение температуры, особенно вечерний субфебрилитет.

Диагностика

Пальпация

На стороне поражения можно обнаружить усиление голосового дрожания.

Перкуссия

Для опухолей лёгких характерно выраженное укорочение перкуторного звука над областью объёмного образования. Однако при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ате­лектаз сопровождается укорочением перкуторного звука. При медиастинальных формах рака лёгкого перкуссия позволяет обнаружить признаки одностороннего расширения средостения.

Аускультация

При эндобронхиальном росте опухоли могут появляться локальные хри­пы и локальное ослабление дыхания. Появление влажных хрипов наряду с температурой, потливостью и слабостью может свидетельствовать о развитии обтурационной пневмонии.

Рентгенологическое исследование

Большую роль в раннем выявлении опухолей лёгких играет профилактиче­ское флюорографическое исследование. Именно лучевые методы исследования позволяют обнаружить объёмное образование в бессимптомный период. Подо­зрительные симптомы: очаговые, шаровидные образования, расширение кор­ня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения. Первым рентгенологическим симптомом при эндобронхиальном развитии центрального рака лёгкого является гиповентиляция участка, соот­ветствующего поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их за счет застойной гиперемии. На продольных томограммах и бронхограммах удается выявить культю обтуриро- ванного бронха. При перибронхиальной форме рака лёгкого на томограммах в плоскости корня виден перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха. Характерна бугристость контуров патологической тени. Позднее происходит обтурация бронха с картиной гиповентиляции нижележащих отделов. Рент­генологическая картина периферического рака лёгкого обычно характери­зуется наличием фокуса, локализованного в верхних отделах (сегмент S₃) правого лёгкого, верхней доле левого лёгкого или нижней доле правого лёгкого. Очертание тени опухоли по мере её прогрессирования от чёткого переходит к «лучистому». Иногда отчетливо видна «вырезка» — место вхождения бронха. При периферическом раке лёгкого довольно часто можно видеть дорожку, связывающую фокус с корнем или с париетальной плеврой. Примерно в 2—10% случаев наблюдается распад опухолевого узла (кавернозная форма рака). В 3-10% случаев периферического рака рентгенография выявляет плевральный выпот. При верхушечной локализации рака лёгкого на снимке видно затене­ние в проекции верхушки, нижняя граница тени дугообразная и выпуклостью направлена книзу. На фоне затенения можно обнаружить разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребра. Проявлением опухолевой диссеминации в лёгких является милиарный канцероматоз (рис. 28-1 на вклейке).

Компьютерная томография и другие виды сканирования

РКТ высокого разрешения стала стандартным методом обследования пациента с опухолями органов грудной клетки (рис. 28-2, 28-3 на вклейке). РКТ гораздо надёжнее обычной рентгенографии характеризует топографию и структуру тени, но не является решающей в определении злокачественности процесса. Степень злокачественности и гистологический тип опухоли определяется методом биопсии.

15-3014

Бронхоскопия

Бронхоскопия — решающий метод исследования бронхов, позволяющий выявить поражение вплоть до субсегментарных бронхов, особенно при эн- добронхиальном росте опухоли. При бронхоскопии обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы, проводят щёточную или трансбронхиальную биопсию для гистологического исследования. Флюоресцентная бронхоскопия позволяет увидеть свечение опухоли на ранних её стадиях.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное сканирование позволяет выявить метастатические пора­жения скелета и отдалённые метастазы. Однако специфичность метода при выявлении метастатического поражения костей скелета невысока.

УЗИ

УЗИ позволяет обнаружить плевральный выпот на ранних стадиях и при­стеночно расположенные опухоли. УЗИ печени позволяет обнаружить гемато­генные метастазы.

Исследование функции дыхания

Вентиляционная способность лёгких меняется в зависимости от размеров опухоли, развития стеноза бронхов, ателектаза или сдавления лёгочной ткани и характеризуется смешанными нарушениями. При появлении плеврального выпота преобладает рестрикция. Определение газового состава артериальной крови позволяет оценить степень гипоксемии (особенно при обширном пора­жении и пожилом возрасте).

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови неспецифичен, при возникновении пневмонии может развиться лейкоцитоз. Онкологическую настороженность должны вызвать вы­сокие значения СОЭ у лиц пожилого возраста. Цитологическое исследование мокроты (выявление атипических или раковых клеток) при опухолях лёгких в целом информативно в 20% случаев. При центральной локализации опухоли информативность метода повышается до 74%.

Биопсия

Трансторакальная и открытая биопсия опухоли или изменённых лимфатиче­ских узлов при помощи видеоторакоскопии позволяет брать образцы изменённых тканей, манипулировать в плевральной полости. Этот метод позволяет удалять метастазы диаметром до 3 см, расположенные на периферии лёгкого.