Клиническая картина и диагностика

Саркоидоз поражает различные органы и системы. Наиболее часто (у 90% больных) развиваются поражения лёгких.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Наиболее часто беспокоят повышенная утомляемость (71% больных), одышка (70%), артралгии (52%), мышечная боль (39%), боль в грудной клетке (27%), общая слабость (22%). Боль в грудной клетке при саркоидозе необъяснима. Не выявлено корреляции между наличием, выраженностью лимфаденопатии, наличием и локализацией плевральных и других изменений в грудной клет­ке и болью. Анамнез обычно малоинформативен. Однако целесообразно рас­спросить пациента, не было ли у него необъяснимых артралгий, высыпаний, напоминающих узловатую эритему, не вызывали ли его на дополнительное обследование после прохождения очередной флюорографии.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре поражение кожи выявляют у 25% больных саркоидозом. К наиболее частым проявлениям относят узловатую эритему, бляшки, пятнисто­папулёзную сыпь и подкожные узелки. Наряду с узловатой эритемой отме­чают припухлость или гипертермию суставов. Наиболее часто сочетание этих признаков проявляется весной. Артрит при саркоидозе обычно имеет добро­качественное течение, не приводит к деструкции суставов, но рецидивирует. Изменения периферических лимфатических узлов, особенно шейных, подмы­шечных, локтевых и паховых, отмечают очень часто. Узлы при пальпации безболезненны, подвижны, уплотнены (напоминают по консистенции резину). В отличие от туберкулёза, при саркоидозе они не изъязвляются.

Лёгочные проявления саркоидоза

На ранних стадиях заболевания перкуторный звук при обследовании лёг­ких не изменён. При выраженной лимфаденопатии средостения у худощавых людей можно обнаружить притупление перкуторного звука над расширен­ным срёдостением, а также при тишайшей перкуссии по остистым отрост­кам позвонков. При локальных изменениях в лёгких возможно укорочение перкуторного звука над поражёнными участками. При развитии эмфиземы лёгких перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. Специфические аускультативные признаки при саркоидозе отсутствуют. Возможно ослаблен­ное или жёсткое дыхание, хрипы не характерны. АД обычно не меняется, даже у больных с повышенным уровнем АПФ.

Внелёгочные проявления саркоидоза

Костно-мышечные изменения при саркоидозе (возникают у 50—80%) наи­более часто проявляются артритом голеностопных суставов, миопатиями. Саркоидоз глаз отмечают примерно у 25% больных, из них у 75% — передний увеит, у 25—35% — задний увеит, возможна инфильтрация конъюнктивы и слёзных желёз. Саркоидоз глаз может приводить к слепоте. Кожные про­явления в виде неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулём, узловатой эритемы, ознобленной волчанки, васкулитов и полиморфной эритемы встре­чаются у 10—35% больных. Нейросаркоидоз поражает менее 5% больных. Его диагностика часто сложна при отсутствии лёгочных и других проявле­ний. Заболевание может проявляться параличом черепных нервов (включая паралич Белла), полиневритом и полиневропатиями, менингитом, синдромом Гийена—Барре, эпилептиформными припадками, объёмными образованиями в головном мозге, гипофизарно-гипоталамическим синдромом и нарушениями па­мяти. Поражения сердца (менее чем у 5%), например в виде аритмий, блокад, представляют угрозу для жизни больного (50% летальных исходов от саркоидоза связаны с поражением сердца). Саркоидоз гортани (чаще её верхней части) прояв­ляется осиплостью голоса, кашлем, дисфагией и учащением дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей. При ларингоскопии обнаруживают отёк и эритему слизистой оболочки, гранулёмы и узлы. Поражение почек при саркои­дозе наиболее часто связано с нефролитиазом, развивающимся вследствие гипер- кальциемии и гиперкальциурии. Реже развивается интерстициальный нефрит.

При саркоидозе описаны характерные синдромы.

Сивдром Лёфгрена — лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней лёг­ких, полиартралгия и узловатая эритема — хороший прогностический признак течения саркоидоза.

Синдром Хеерфордта—Вальденстрёма диагностируют при наличии лихорад­ки, увеличения околоушных лимфатических узлов, переднего увеита и парали­ча лицевого нерва.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе крови крови характерны, но неспецифичны лимфоцито- пения, эозинофилия, повышенная СОЭ. При биохимических исследованиях крови возможно обнаружение гиперкальциемии, гиперкальциурии, повыше­ния содержания АПФ, гиперглобулинемии.

• Гиперкальциемия при саркоидозе может служить маркёром активности процесса. Она связана с колебаниями неконтролируемой выработки 1,25-дигидроксихолекальциферола альвеолярными макрофагами с наи­большей интенсивностью в летнее время. Выраженная гиперкальциемия и гиперкальциурия приводят к нефролитиазу. Другие биохимические от­клонения отражают поражение печени, почек и других органов.

• У 60% больных саркоидозом повышена выработка АПФ эпителиоидными клетками неказеифицированной гранулёмы. На ранних стадиях заболе­вания повышенное содержание АПФ в сыворотке крови сопровождает нарушения проходимости на уровне мелких бронхов (снижение МОС75). Статистически достоверной связи между содержанием АПФ и другими объективными диагностическими показателями не установлено.

• Возможно повышение содержания лизоцима сыворотки крови (секрети- руется макрофагами и гигантскими клетками в гранулёме).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

У 90% больных появляются изменения на рентгенограмме грудной клетки. У 50% изменения необратимы, причём в 5—15% случаев обнаруживают про­грессирующий лёгочный фиброз.

Стадии саркоидоза

В современной международной практике рентгенологические признаки сар­коидоза органов грудной клетки разделяют на 5 стадий, которые можно про­иллюстрировать рентгенограммами по Т. С. Demos (1998).

• Стадия 0 — изменения отсутствуют (у 5% больных).

• Стадия I (рис. 26-1 на вклейке) — торакальная лимфаденопатия, парен­хима лёгких не изменена (у 50%).

• Стадия II (рис. 26-2 на вклейке) — лимфаденопатия корней лёгких и средостения в сочетании с изменениями паренхимы лёгких (у 30%).

• Стадия III — изменена лёгочная паренхима, лимфаденопатия корней лёг­ких и средостения отсутствует (у 15%).

• Стадия IV — необратимый фиброз лёгких (у 20%).

Эти стадии саркоидоза информативны для прогноза, но не всегда корре­лируют с клиническими проявлениями заболевания. Например, при II стадии жалобы и физикальные изменения могут отсутствовать. Наряду с типичны­ми проявлениями саркоидоза встречаются деструктивные формы заболевания, буллёзные изменения в лёгких и даже спонтанный пневмоторакс.

РКТ

РКТ — высокоинформативный метод диагностики саркоидоза и наблюдения за его течением. Мелкие, неправильно расположенные вдоль сосудисто-брон- хиальных пучков и субплеврально очаги (диаметром 1-5 мм) можно выявить задолго до их появления на обычных рентгенограммах. РКТ позволяет видеть и воздушную бронхограмму. Очаговое помутнение по типу матового стекла («альвеолярный саркоидоз») может быть единственным проявлением заболева­ния у 7% пациентов, что соответствует ранней альвеолярной стадии процесса. В 54,3% случаев на РКТ выявляют мелкие очаговые тени, в 46,7% — крупные. Перибронхиальные изменения отмечены в 51,9%, сужение бронхов — в 21%, вовлечение плевры — в 11,1%, буллы — в 6,2%.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Исследование ФВД на ранних стадиях саркоидоза (в период альвеоли- та) позволяет выявить нарушения проходимости на уровне мелких бронхов (необходима дифференциальная диагностика с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой). По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают рестриктивные нарушения, снижение диффузион­ной способности лёгких, гипоксемия. При интерстициальных заболеваниях лёгких, включая саркоидоз, параметры газообмена и диффузии более ин­формативны после пробы с физической нагрузкой, поскольку позволяют выявить скрытые в покое нарушения на ранних стадиях.

ЭКГ

ЭКГ — важный компонент в обследовании больных саркоидозом, так как поздно диагностированный саркоидоз миокарда может быть причиной арит­мий и внезапной остановки сердца.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия особенно важна при первичной диагностике саркоидоза. Во время бронхоскопии может быть проведён бронхоальвеолярный лаваж, по­зволяющий, в частности, исключить гранулематозы инфекционной природы. Общее количество клеток в полученной жидкости и степень лимфоцитоза от­ражают выраженность клеточной инфильтрации (пневмонита), фиброза и по­ражения сосудов (ангиита).

БИОПСИЯ

Биопсия — наиболее важная диагностическая процедура при саркоидозе, особенно у детей. При биопсии обычно обнаруживают неказеифицирован- ные гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток и единичных гигант­ских клеток Пирогова—Лангханса (часто содержащих включения), лимфоцитов, макрофагов с расположенными вокруг фибробластами. Наиболее часто биоп­сийный материал берут из лёгких. Трансбронхиальная биопсия обнаруживает изменения у 65-95% больных даже при отсутствии их в паренхиме лёгких при различных видах её визуализации, медиастиноскопия (более инвазивная процедура) — у 95%, биопсия лимфатических узлов лестничной мышцы — у 80%. Информативность биопсии конъюнктивы при наличии характерных макроскопических изменений составляет 75%, а при их отсутствии — 25%. При отсутствии изменений в средостении и преобладании картины лёгочной дис- семинации альтернативным методом служит видеоторакоскопическая биопсия.

СЦИНТИГРАФИЯ С ГАЛЛИЕМ

Радиоактивный ⁶⁷Ga локализуется в участках активного воспаления, где в большом количестве находятся макрофаги и их предшественники, эпителио- идные клетки, а также в нормальной ткани печени, селезёнки и костей. Скани­рование с ⁶⁷Ga позволяет определить локализацию саркоидозного поражения в медиастинальных лимфатических узлах, паренхиме лёгких, подчелюстных и околоушных железах. Метод неспецифичен и даёт положительные результаты при лепре, туберкулёзе, силикозе.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ Кожная проба Квейма

Проба Квейма заключается во внутрикожном введении пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом (Аг Квейма). В месте введения постепенно появляется папула, достигающая максимального размера (диаметр 3—8 см) через 4—6 нед. При биопсии папулы у 70—90% больных обнаруживают изменения, характерные для саркоидоза (ложноположительный результат вы­являют у 5% и менее). Однако промышленные образцы Аг Квейма отсутствуют.

Туберкулиновые пробы

Туберкулиновые пробы неспецифичны для саркоидоза (по данным из Гер­мании и Швейцарии, туберкулиновая проба с 0,1 ТЕ положительна у 2,2%, с 1 ТЕ — у 9,7%, с 10 ТЕ — у 29,1%, а со 100 ТЕ — у 59% больных саркоидозом). Пробу Манту можно выполнить с дифференциально-диагностической целью при изолированном или преобладающем нейросаркоидозе, так как в этих слу­чаях биопсия не всегда возможна.

УЗИ ПОЧЕК

УЗИ почек показано для своевременного выявления нефролитиаза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При наличии двусторонней лимфаденопатии на рентгенограмме груд­ной клетки дифференциальную диагностику проводят между саркоидозом и лимфомой, туберкулёзом, грибковыми инфекциями, раком лёгких и эози­нофильной гранулёмой. Если при биопсии выявлена неказеифицированная гранулёма, проводят дифференциальную диагностику между саркоидозом и туберкулёзом, грибковыми инфекциями, болезнью кошачьей царапины, бериллиозом, гиперчувствительным пневмонитом, лепрой и первичным би­лиарным циррозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Угрожающие жизни ситуации возникают при саркоидозе редко и могут быть обусловлены недостаточностью функций лёгких, сердца, почек, печени и головного мозга вследствие развития необратимого фиброза. Осложнение буллёзной формы (редкой) саркоидоза лёгких — спонтанный пневмоторакс, ещё реже встречается хилоторакс. Обструктивное ночное апноэ отмечают у 17% больных саркоидозом (в общей популяции у 2-4%); оно связано с нейросар- коидозом, применением глюкокортикоидов, обструкцией верхних дыхатель­ных путей. Респираторная недостаточность и лёгочное сердце возникают при необратимом фиброзе лёгких. Саркоидоз чаще поражает левые отделы сердца и долгое время остаётся бессимптомным, проявляясь впоследствии внезапной сердечной смертью. Почечная недостаточность может развиться при грану­лематозном интерстициальном нефрите и/или нефрокальцинозе. Недостаточ­ность печени может быть следствием внутрипечёночного холестаза и порталь­ной гипертензии.

ЛЕЧЕНИЕ

26% больных саркоидозом страдают той или иной степенью нарушений психики, что указывает на значимость психологических аспектов в лечении саркоидоза и обучения больных навыкам справляться с болезнью.

Лекарственная терапия

Время начала и оптимальный режим лекарственной терапии саркоидоза до сих пор чётко не определены. При саркоидозе I—II стадии у 60—70% боль­ных имеется вероятность спонтанной стабильной ремиссии, в то время как применение системных глюкокортикоидов может сопровождаться частыми по­следующими рецидивами, поэтому после выявления заболевания рекомендуют наблюдение в течение 2—6 мес.

• Наиболее часто применяют глюкокортикоиды. При саркоидозе I—II ста­дии, особенно при верифицированном обструктивном синдроме, на­коплен опыт применения будезонида, флунизолида. В тяжёлых случаях показано системное применение глюкокортикоидов. Универсальных схем гормонотерапии саркоидоза до сих пор нет. Назначают преднизолон в начальной дозе 0,5 мг/кг/сут внутрь ежедневно или через день, но при этом у 20% больных возникают побочные эффекты. Малые дозы препа­рата (до 7,5 мг/сут) в сочетании с хлорохином и витамином Е в 2—Зраза реже вызывают нежелательные реакции, но малоэффективны при нали­чии инфильтратов, сливных очагов, участков гиповентиляции, массивных диссеминаций, при нарушениях ФВД, особенно обструктивных, при сар­коидозе бронхов. В таких случаях возможно применение пульс-терапии преднизолоном (10—15 мг/кг метилпреднизолона в/в капельно через день

3. 5 раз) или флунизолида (по 1 мг 3 раза в сутки в течение 3—6 мес) с последующим лечением низкими дозами.

• Если гормоны неэффективны или плохо переносятся больным, вместо них назначают хлорохин или гидроксихлорохин, метотрексат. Для лечения саркоидоза рекомендованы также АКТГ, колхицин.

• Следует избегать назначения препаратов кальция.

• Эффективность широко применявшихся внутривенных инъекций натрия тиосульфата в сочетании с внутримышечным введением витамина Е пока не подтвердилась.

Трансплантация

В наши дни больным с терминальными стадиями саркоидоза при неэффек­тивности лекарственной терапии производят пересадку лёгких, а также сердца и лёгких, печени и почек. Проводимая при этом иммуносупрессивная тера­пия одновременно является лечением саркоидоза. Трёхлетняя выживаемость составляет 70%, пятилетняя — 56%. Однако возможен рецидив заболевания в пересаженном лёгком.

ПРОГНОЗ

Прогноз саркоидоза весьма вариабелен и зависит, в частности, от стадии за­болевания. У 60-70% больных саркоидозом I—II стадии возникает спонтанная (без лечения) ремиссия, в то же время хронические прогрессирующие формы приводят к тяжёлым последствиям (табл. 26-3). Прогноз течения саркоидоза в

Таблица 26-3. Факторы, определяющие вероятность ремиссии саркоидоза и его хрони­ческого течения

Ремиссия	Хроническое течение
Узловатая эритема Рентгенологическая стадия I Передний увеит Бессимптомность болезни Паралич Белла без других неврологических признаков	Ознобленная волчанка Рентгенологические стадии III или IV Задний увеит Кисты костей рук Поражение околоносовых пазух Лёгочное сердце Саркоидоз сердца Неврологические признаки без паралича Белла Нефролитиаз

случаях выявления сарокоидоза до 30 лет лучше, чем в более позднем возрасте. Смертельные исходы вследствие саркоидозных изменений внутренних органов возникают у 1-4% больных саркоидозом. Нейросаркоидоз приводит к смерти 10% больных, что в 2 раза выше, чем у всех больных саркоидозом.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение у пульмонолога (посещения не реже

1. раза в 6 мес).

Ф

\т

27

ИБРОЗИРУЮЩИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

Фиброзирующие альвеолиты — общий термин для группы заболеваний, характеризующихся диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол, обратимым интерстициальным пневмонитом, прогрессирующим до диффузного лёгочного фиброза.

Распространённость

Данные о распространённости идиопатического фиб- розирующего альвеолита противоречивы (2,4—4,1 на 100000 населения), количество поражённых этим за­болеванием растёт. Распространённость экзогенных ал­лергических альвеолитов определяют географические, экологические, профессиональные и бытовые факторы, например частота заболевания у фермеров составля­ет 1—8%, у лиц, разводящих птиц, — 6—15%. Эпиде­миология токсического фиброзирующего альвеолита в целом не изучена, например при лечении противопу- холевыми препаратами поражение лёгких возможно у 2,5—42,8% больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделены три нозологические формы фиброзирую- щих альвеолитов.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — патологический процесс в лёгких неясной этилогии, со­провождающийся нарастающей дыхательной недостаточ­ностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза (синонимы: болезнь Хаммена—Рича для острых форм, синдром Хаммена—Рича для хронических форм).

Отдельно выделяют классификацию морфологиче­ских форм идиопатического фиброзирующего альвео­лита (A, Katzenstein et al., 1998).

• Обычная интерстициальная пневмония.

• Десквамативная интерстициальная пневмония; облитерирующий альвеолит, сочетающийся с ин­терстициальной болезнью лёгких.

• Острая интерстициальная пневмония.

• Неспецифическая интерстициальная пневмония.

Экзогенные аллергические альвеолиты

Экзогенные аллергические альвеолиты — группа заболеваний, вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки жи­вотного и растительного происхождения или неорганические соединения, и характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур лёгких (синонимы: «лёгкое фермера», гиперчув- ствительный пневмонит, «лёгкое птицевода» и др.).

Токсический фиброзирующий альвеолит

Токсический фиброзирующий альвеолит — патологический процесс в лёгких, возникающий вследствие воздействия на паренхиму токсических ве­ществ и некоторых JIC.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего вре­мени остаётся неизвестной. Высказаны предположения о вирусной природе заболевания, аутоиммунных механизмах его возникновения. Иногда это за­болевание рассматривают как своеобразный коллагеноз, однако большин­ство авторов согласны с пол иэтиол о г и ч ностью этого состояния. Основной этиологический фактор экзогенных аллергических альвеолитов — некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животно­го происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах (в этиологическом плане экзогенные алллергический альвеолит и атопическая бронхиальная астма имеют много общего).

• «Лёгкое фермера» вызывают споры термофильных актиномицетов (Micro- polyspora faeni, Thermoactinomices vulgaris), источник которых — заплесневе­лое сено.

• «Лёгкое птицевода» (возникает у работников птицефабрик, голубеводов, любителей волнистых попугайчиков) обусловлено Аг перьев, белками по­мёта попугаев, голубей, кур.

• «Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод» обусловлено спорами Aspergillus clavatus (источник — заплесневелый ячмень, солод). «Болезнь работника зер­нохранилища» вызывают Аг зернового долгоносика (им бывает заражена мука).

• «Лёгкое сыровара» этиологически связано с Penicillus casei (источник — заплесневелый сыр).

• Пневмонит может также возникать у работников химической, фармацевти­ческой, текстильной, деревообрабатывающей промышленности. Заболева­ние, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера), вызывают термофильные актиномицеты.

Токсический фиброзирующий альвеолит вызывают химические вещества, при­меняемые в производстве, и некоторые ЛС. Производственные факторы: раз­дражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (например, Mn, Be, Hg, Ni), гербициды (например, смесь Бордо), пластмассы (например, полиуретан) и др. ЛС: большинство цитостатиков, нитрофураны и сульфаниламиды, бензогексоний, апрессин, кар- бамазепин, хлорпропамид и др.

ПАТОГЕНЕЗ

При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в паренхиме лёгких про­исходят три взаимосвязанных процесса: интерстициальный отёк, интерстици­альное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз.

• Острая стадия. Поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальным и внутриальвеолярным отёком и последующим фор­мированием гиалиновых мембран. Возможно как полное обратное разви­тие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии.

• Хроническая стадия. Процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Происходят разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубиче­скими) клетками.

• Терминальная стадия. Лёгочная ткань приобретает характерный вид пче­линых сот. Фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и капил­лярную сеть с образованием расширенных полостей.

При экзогенном аллергическом альвеолите поступление в дистальные ды­хательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, вызывает ак­тивацию иммунной системы. Инородные частицы захватывают альвеолярные макрофаги. Их гидролитические ферменты вызывают активацию системы ком­племента, компоненты которого фиксированы на их рецепторах. Активация синтеза Ig В-лимфоцитами вследствие их антигенной стимуляции ведёт к об­разованию иммунных комплексов. Фиксация компонентов комплемента на поверхности иммунных комплексов делает эти комплексы доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные фер­менты способны оказывать повреждающее действие на лёгочную паренхиму. Различная реакция на Аг у лиц, находящихся в одинаковых условиях, сви­детельствует о вероятной роли генетических факторов. Гуморальная форма ответа, связанная с В-лимфоцитами, включается на первом этапе заболевания. При дальнейшем воздействии Аг включаются реакции клеточного иммунитета, определяющие течение заболевания.

При токсическом фиброзирующем альвеолите реакция лёгочной ткани на воздействие различных этиологических факторов достаточно стереотипна и проявляется поражением капиллярного русла лёгких, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушением аэрогематиче- ского барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов I типа, спадением альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов II типа и потери ими способно­сти вырабатывать сурфактант.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Абсолютные патогномоничные патоморфологические критерии идиопа­тического фиброзирующего альвеолита отсутствуют, однако отечественные авторы выделяют обычно два варианта заболевания — десквамативный, с преимущественным поражением альвеол, и муральный, с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани лёгких.

При остром течении экзогенного аллергического альвеолита наблюдают отёк интерстициальной ткани лёгких, инфильтрацию альвеол и межальвео- лярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоци­тами. Характерно образование гранулём, но эта фаза непродолжительная и сменяется пролиферативными процессами. Причиной облитерации аль­веол является организация эндобронхиального экссудата, появляющегося в бронхиолах в острой стадии заболевания. При хроническом течении выявля­ют интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол, участки эмфиземы лёгких и дистелектаза. Гранулёмы практически отсутствуют.

При токсическом фиброзирующем альвеолите выявляют некроз эндотелия лёгочных капилляров, транссудацию жидкой части крови в альвеолы и межаль- веолярные перегородки, некроз альвеолоцитов I типа, гиперплазию и метаплазию альвеолоцитов II типа, пролиферацию фибробластов с гиперпродукцией ретику­линовых и коллагеновых волокон. При токсическом фиброзирующем альвеоли­те, вызванном метотрексатом, отмечено образование гигантоклеточных гранулём.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Необходимость диагностического поиска в направлении фиброзирующих альвеолитов возникает при выявлении любых сочетаний следующих признаков: сухой кашель или кашель со скудной мокротой, цианоз, усиливающийся или возникающий при физической нагрузке, одышка, не объяснимая другими причинами, выслушивание нежной крепитации («треск целлофана»), ин­терстициальные и/или очаговые изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании, рестриктивные нарушения вентиляционной способности, сни­жение диффузионной способности лёгких.

Жалобы и анамнез

• Начало идиопатического фиброзирующего альвеолита бывает острым или постепенным. Острое начало может сопровождаться ознобом и имити­ровать острое респираторное заболевание или пневмонию. При посте­пенном начале на первый план выступают одышка, сухой кашель или покашливание, быстрая утомляемость. Наиболее характерный признак — неуклонно прогрессирующая одышка, чаще инспираторная. Примерно у 20% больных могут быть преходящие артралгии.

• Острый экзогенный аллергический альвеолит проявляется спустя 4—8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Появляется озноб, повышается температура тела, возникают одышка и сухой кашель, слабость, боль в груди, в суставах, головные боли. Возможно появление вазомоторного ринита. Хронические формы сопровождаются медленно прогрессирующей одышкой, утомляемостью и субфебрилитетом.

• Токсический фиброзирующий альвеолит характеризуется одышкой, про­грессирующей при продолжающемся воздействии причинного фактора или при переходе патологического процесса в фазу фиброзирования.

При опросе больного с подозрением на лёгочный фиброз особое внимание уделяют аллергологическому, профессиональному и бытовому анамнезу. Целена­правленный поиск связи симптомов со стороны органов дыхания с какими-либо внешними факторами помогает выбрать верный диагностический алгоритм.

Объективное обследование

Осмотр на ранних стадиях каждой из этих трёх форм не выявляет каких- либо патологических признаков, но с прогрессированием альвеолита и лёгочного фиброза появляются цианоз и акроцианоз, усиливающиеся при физической нагрузке. При хроническом течении могут сформироваться изменения дисталь­ных фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стёкла»). Перкуссия обычно позволяет выявить притупление перкуторного звука над нижними от­делами лёгких. Характерный аускультативный признак хронически текущих альвеолитов — двусторонняя нежная крепитация, которую чаще описывают, как «треск целлофана». Этот феномен выслушивается по задней и средней подмышечной линиям и между лопатками. Кроме того, в большинстве случаев можно обнаружить поверхностное дыхание. По мере нарастания дыхательной недостаточности и формирования лёгочной гипертензии увеличивается вероят­ность выслушивания акцента II тона над лёгочной артерией и других аускульта­тивных феноменов лёгочной гипертензии (см. главу 13 «Лёгочная гипертензия»).

Острые варианты течения альвеолитов могут напоминать двустороннюю пневмонию или обострение хронического бронхита. В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита выслушивают мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома — сухие свистящие. У 50% больных возможна крепитация.

Рентгенологическое исследование

• При идиопатическом фиброзирующем альвеолите обычно выявляют диф­фузные и мелкоочаговые изменения в обоих лёгких с преобладанием их в базальных отделах, однако клинические проявления возможны и без изменений на рентгенограмме. На поздних стадиях заболевания наблюда­ют «сотовое лёгкое» (вторично-кистозное): множественные тонкостенные полости без содержимого и инфильтрации вокруг.

• При экзогенном аллергическом альвеолите на стадии интерстициально­го воспаления характерны негомогенные затемнения преимущественно в нижних долях лёгких. При отёке межальвеолярных перегородок затемне­ние становится гомогенным. Прекращение воздействия Аг ведёт к обрат­ной динамике в течение нескольких недель. Изменения при хронической форме экзогенного аллергического альвеолита не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

• При токсическом фиброзирующем альвеолите изменения варьируют от признаков отёка интерстициальной ткани лёгких и распространённых мел­коочаговых теней до выраженных двусторонних фиброзных изменений с ячеистой деформацией лёгочного рисунка.

На стадии фиброзирования изменения в лёгких практически одинаковы при всех вариантах альвеолитов.

РКТ

РКТ часто помогает обнаружить изменения до их появления на рентге­нограммах. В некоторых случаях РКТ позволяет избежать инвазивных вме­шательств, таких, как бронхоскопия и биопсия. Наиболее часто выявляют симптом «матового стекла» (нежное гомогенное затенение лёгочных полей), интерстициальные изменения, консолидацию воздушных пространств. По ре­зультатам РКТ высокого разрешения можно точно определить участок пора­жения для взятия биоптата. Исследование в динамике даёт достаточно точную информацию об обратимости изменений. Данные РКТ при альвеолитах имеют достоверную корреляцию с функциональным состоянием лёгких.

Исследование ФВД

При идиопатическом фиброзирующем альвеолите на ранней стадии гипок­сия и нарушения диффузионной способности лёгких возникают только при нагрузке. При прогрессировании заболевания гипоксия развивается и в по­кое. Диффузионная способность лёгких снижается по мере прогрессирования заболевания. Вентиляционные нарушения на поздней стадии становятся ре­стриктивными и характеризуются снижением всех видов лёгочных объёмов. Снижается растяжимость лёгких, тогда как объёмные скорости выдоха и от­ношение ОФBi/ФЖЕЛ длительное время остаются интактными и снижаются при выраженном падении ЖЕЛ. При экзогенном аллергическом альвеолите, как правило, выявляют признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Проводят провокационные ин­галяционные тесты с Аг, позволяющие выявить или подтвердить этиологию альвеолита. При токсическом фиброзирующем альвеолите нарушения ФВД могут носить разнообразный характер.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия с ⁶⁷Ga — неспецифический метод, позволяющий оценить степень воспалительной реакции.

Лабораторные исследования

При идиопатическом фиброзирующем альвеолите возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ. Исследования биохимических показателей крови и мочи в диагностике идиопатического фиброзирующего альвеолита играют второ­степенную роль (известно, что при этом заболевании возрастает экскреция с мочой урогликопротеидов и гликозаминогликанов). В острую фазу эк­зогенного аллергического альвеолита имеется выраженный лейкоцитоз до 20 • 10⁹/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, эозинофилия чаще умеренная (при этиологической роли аспергилл может быть выраженной). Большое значе­ние в диагностике экзогенного аллергического альвеолита имеет выявление аллергена в условиях специализированного учреждения. При токсическом фиброзирующем альвеолите типичный комплекс патогномоничных измене­ний не выявлен.

ЭКГ

ЭКГ по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.

Бронхоскопия

В связи с гетерогенностью гистологических изменений возможности транс­бронхиальной биопсии лёгкого ограничены. Это исследование важно для дифференциальной диагностики с саркоидной гранулёмой, инфекционными процессами или опухолями в лёгких. Бронхоальвеолярный лаваж с анали­зом клеточных элементов также применяют для дифференциальной диа­гностики: инфильтративное поражение лёгких сопровождается увеличением количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, а экзогенный аллергический альвеолит — лимфоцитов (34—90%). Для него также характерно увеличение содержания общего белка (в 10—40 раз), IgA и IgG.

Биопсия

Открытая биопсия лёгкого важна для определения стадии болезни, прове­дения соответствующей терапии и оценки прогноза. При преобладании кле­точной инфильтрации при незначительном фиброзе прогноз лучше, чем при обширном фиброзе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Фиброзирующие альвеолиты дифференцируют с такими заболеваниями лёгких, как пневмония, эозинофильные инфильтраты, диффузные заболе­вания соединительной ткани, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, диссемини­рованный туберкулёз, бронхиолоальвеолярный рак, милиарный карциноматоз, пневмокониоз, альвеолярный протеиноз, идиопатический гемосидероз, син­дром Гудпасчера, лейомиоматоз, первичный диффузный амилоидоз. Оконча­тельный диагноз ставят после исключения вышеперечисленных заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

При экзогенном аллергическом альвеолите и токсическом фиброзирующем альвеолите в первую очередь необходимо выявление и устранение этиологиче­ского фактора. На ранних стадиях заболевания этого может быть достаточно для достижения ремиссии.

Лекарственная терапия

Основа лекарственного лечения фиброзирующих альвеолитов — примене­ние глюкокортикоидов, особенно когда открытая биопсия лёгкого выявляет ак­тивный клеточный процесс без обширного фиброза. Начальную дозу препарата и длительность лечения подбирают индивидуально, например преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут до достижения ремиссии, затем постепенное снижение дозы в течение 6 нед. При отсутствии ремиссии возможно назначение иммунодепрес­сантов (например, азатиоприма, циклофосфамида и хлорамбуцила) самостоятель­но или в сочетании с гормонотерапией. Лекарственная терапия эффективна лишь при отсутствии выраженного фиброзирования. По мере необходимости проводят симптоматическую терапию, например назначают бронхолитики.

ПРОГНОЗ

Течение фиброзирующих альвеолитов может сопровождаться ремиссией — спонтанной (после удаления этиологического фактора), при лекарственной те­рапии. Однако возможно неуклонное прогрессирование заболевания. Средняя продолжительность жизни после диагностики нелеченых случаев составляет

4. 5 лет. При аллергическом и токсическом альвеолитах своевременное выяв­ление (до формирования массивного фиброза) и устранение этиологического фактора могут приводить к обратному развитию процесса.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение пульмонолога по месту жительства при участии аллерголога и специалиста по профессиональным заболеваниям.