2 Саркоидоз 6

Саркоидоз — хроническое мультисистемное заболе­вание неизвестной этиологии, характеризующееся скоп­лением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеифицированнных эпителиоидных гранулём и нарушением нормальной архитектоники по­ражённого органа. Могут поражаться все органы, кроме надпочечников.

Распространённость

Распространённость саркоидоза в мире очень вариа­бельна. В странах Европы и США частота заболевания составляет в среднем 10—40 случаев на 100000 населе­ния. Наиболее высока распространённость саркоидоза в скандинавских странах (64 на 100000 населения) и прак­тически равна нулю в Тайване. Достоверные эпидемио­логические данные в России на сегодняшний день отсут­ствуют. Преобладающий возраст больных — 20—40 лет; заболевание редко поражает детей и пожилых людей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

До настоящего времени отсутствует универсальная классификация саркоидоза. В 1994 г. была разработана классификация внутригрудного саркоидоза (табл. 26-1).

Таблица 26-1. Классификация внутригрудного саркоидоза (О. P. Sharma, 1994)

1. стадия — билатеральная лимфаденопатия средостения

2. стадия — билатеральная лимфаденопатия средостения и

паренхиматозная инфильтрация

3. стадия — паренхиматозная инфильтрация в виде

диссеминации

4. стадия — распространённый интерстициальный фиброз и

буллёзная трансформация

Центральный НИИ туберкулёза РАМН совместно с венгерскими специалистами (А. Г. Хоменко и соавт., 1982) предложили следующую классификацию (табл. 26-2).

1. стадия — саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

2. стадия — саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфатических узлов

3. стадия — саркоидоз лёгких

4. стадия — саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями (единичными)

других органов

5. стадия — генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания

Пр имечание. При этом рекомендовано также указывать фазу процесса — активную, регрессии и стабилизации.

ЭТИОЛОГИЯ

В качестве предполагаемых причин развития саркоидоза рассматривают мно­гие инфекционные и неинфекционные факторы. Все они не противоречат тому, что болезнь возникает вследствие усиленного клеточного иммунного ответа (приобретённого, наследственного или того и другого) к ограниченному классу Аг или к собственным Аг.

Инфекционные агенты

Как вероятный этиологический фактор с момента открытия саркоидоза рассматривали Mycobacterium tuberculosis. Отечественные фтизиатры по сей день наряду с другими JIC больным с саркоидозом назначают изониазид. Однако последние исследования ДНК материалов биопсии лёгких свидетельствуют о том, что ДНК Mycobacterium tuberculosis у больных саркоидозом встречается не чаще, чем у здоровых людей одной популяции. К этиологическим факторам саркоидоза предположительно относят также хламидиоз, лаймский боррелиоз, латентные вирусы. Однако отсутствие идентификации какого-либо инфекци­онного агента и эпидемиологических взаимосвязей ставит под сомнение ин­фекционную этиологию саркоидоза.

Генетические и наследственные факторы

Данные об участии генетических и наследственных факторов как этиологи­ческого агента саркоидоза (OMIM 181000) скудны, в ряде случаев документи­рована семейная предрасположенность. Риск саркоидоза при гетерозиготности по полиморфизму гена АПФ (АПФ участвует в патофизиологических процессах при этом заболевании) равен 1,3, а при гомозиготности — 3,17. Однако этот ген скорее всего не определяет тяжести течения саркоидоза, его внелёгочных проявлений и рентгенологическую динамику.

Экологические и профессиональные факторы

Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулематозные изменения в лёгких, сходные с саркоидозом. Антигенными свойствами, спо­собностью стимулировать образование гранулём обладает пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов, титана и циркония. Классик отечественной фтизиатрии академик А. Г. Рабухин (1975) в качестве одного из этиологических факторов рассматривал пыльцу сосны, однако связь между частотой заболевания и местностью, где преобладают сосновые леса, обнаруживают не всегда.

ПАТОГЕНЕЗ Лимфоцитарный аяьвеояит

Наиболее раннее изменение при саркоидозе лёгких — лимфоцитарный альвеолит, вызванный вероятнее всего альвеолярными макрофагами и Т-хел- перами, выделяющими цитокины. По крайней мере, часть больных лёгочным саркоидозом имеет олигоютональную локальную экспансию Т-лимфоцитов, вызывающую управляемую Аг иммунную реакцию. Альвеолит обязателен для последующего развития гранулёмы.

Саркоидная гранулёма

Саркоидоз считают гранулематозом, опосредованным интенсивным клеточ­ным иммунным ответом в месте активности заболевания. Образованием саркоид- ной гранулёмы управляет каскад цитокинов (с ними также связывают развитие лёгочного фиброза при саркоидозе). Гранулёмы могут образовываться в раз­личных органах (например, в лёгких, в коже, лимфатических узлах, печени, селезёнке). Они содержат большое количество Т-лимфоцитов. В то же вре­мя для больных саркоидозом характерны снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета: в крови абсолютное число Т-лимфоцитов обычно снижено, тогда как уровень В-лимфоцитов нормальный или повышенный.

Анергия к кожным тестам

Именно замещение лимфоидной ткани саркоидными гранулёмами приво­дит к лимфопении и анергии к кожным тестам с Аг. Анергия часто не исчезает даже при клиническом улучшении и обусловлена, вероятно, миграцией цирку­лирующих иммунореактивных клеток в поражённые органы.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Главный признак саркоидоза — неказеозные эпителиоидные гранулёмы в лёг­ких и других органах. Гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток, окружённых Т-хелперами и фибробластами, тогда как казеозного некроза нет. Лимфоциты и редкие плазматические клет­ки могут находиться на периферии гранулёмы, нейтрофилы и эозинофилы от­сутствуют. Характерен лимфоцитарный альвеолит на ранних стадиях. Развитие саркоидных гранулём приводит к двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, изменениям в лёгких, поражению кожи, глаз и других органов. Скопление эпи­телиоидных клеток при саркоидозе необходимо дифференцировать от гранулём, встречающихся при гиперчувствительных пневмонитах, туберкулёзе, грибковых поражениях, воздействии бериллия, а также при злокачественных опухолях.