Течение пневмонии

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Внебольничную пневмонию традиционно разделяют на 2 синдрома: типич­ных и атипичных проявлений. И хотя последние данные свидетельствуют о том, что эти два синдрома не имеют столь чётких границ, как считалось ранее, тем не менее характеристика этих признаков имеет определённое диагностиче­ское значение. Для последующей рациональной эмпирической терапии важно различать типичную и атипичную пневмонии.

Типичный синдром пневмонии

Типичный синдром пневмонии характеризуется внезапным началом ли­хорадки, кашлем с гнойной мокротой и, в некоторых случаях, плевритиче- ской болью в груди, признаками уплотнения лёгочной ткани, такими, как притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, эгофония (специфический прерывистый звук голоса, сходный с меканьем козы), брон­хиальное дыхание и хрипы, которые могут быть обнаружены при физикальном исследовании в проекции рентгенологических изменений. Типичный синдром пневмонии обычно связан с наиболее распространённым возбудителем вне- больничной пневмонии — Streptococcus pneumoniae, но может возникать и при наличии других возбудителей — Haemophilus influenzae, смешанной анаэробной и аэробной микрофлоры полости рта.

Атипичный синдром пневмонии

Атипичный синдром пневмонии характеризуется более постепенным началом, сухим кашлем, преобладанием внелёгочных симптомов (головная боль, боль в мышцах, слабость, ангина, тошнота, рвота и понос) и наличием рентгеноло­гической картины при минимальных физикальных признаках (кроме хрипов). Классическую атипичную пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, а также Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, анаэробы полости рта, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, а также более редко встречающиеся возбу­дители — Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis. Признаки уплотнения лёгкого, кашель и образо­вание мокроты могут быть незначительными у больных со слабой воспалительной реакцией, например при агранулоцитозе. Основным проявлениями болезни в этом случае могут быть лихорадка, тахипноэ, волнение и нарушения психического статуса. У лиц старческого возраста и тяжелобольных пациентов лихорадки может и не быть. Более редкие типы атипичных пневмоний описаны в табл. 22-1.

Таблица 22-1. Некоторые виды атипичных пневмоний

Возбудитель	Клинические особенности
Микоплазмы	Пневмония может осложняться мультиформной эритемой, гемолитической анемией, буллёзным мирингитом (воспалением барабанной перепонки), энцефалитом и поперечным миелитом
Legionella pneumophila	Пневмония часто сопровождается нарушениями сознания, дисфункцией почек и печени, заметной гипонатриемией
Histoplasma capsulatum или Coccidioides immitis	Пневмония часто сопровождается узловатой эритемой
Хламидии	Пневмонии часто сопровождается ангиной, осиплостью голоса; достаточно типичны свистящие хрипы
Пневмоцисты у ВИЧ-инфицированных больных	Помимо пневмонии, возможно возникновение и других заболеваний, вызванных оппортунистическими возбудителями, таких, как лёгочный и внелёгочный туберкулёз, стоматит полости рта, обусловленный Candida albicans, или распространённые язвы промежности вследствие активации вируса простого герпеса
Вирус гриппа (обычно как проявление зимней эпидемии), респираторный синцитиальный вирус (у детей и лиц с иммуно­супрессией), вирусы кори или varicella-zoster (в сочетании с характерной сыпью), цитомегаловирус (у ВИЧ-инфицированных или при проведении иммуносупрессивной терапии, связанной с трансплантацией органов)	Первичная вирусная пневмония характеризуется атипичными проявлениями, такими, как озноб, лихорадка, сухой непродуктивный кашель и преимущественно внелёгочные симптомы. Грипп, корь и ветряная оспа предрасполагают к вторичным бактериальным пневмониям вследствие нарушения функции мукоцилиарного барьера дыхательных путей. Вторичная бактериальная инфекция может следовать сразу за вирусной без перерыва, либо отстоять от вирусного заболевания на несколько дней, в течение которых симптомы ослабевают. Бактериальная инфекция может проявляться внезапным ухудшением клинического состояния пациента с продолжением или возобновлением озноба, лихорадкой и продуктивным кашлем с гнойной мокротой; может сопровождаться плевритической болью
Staphylococcus aureus (гематогенное распространение)	Пневмония может проявляться только лихорадкой и одышкой, воспалительная реакция изначально ограничивается лёгочным интерстицием. Кашель, выработка мокроты и признаки уплотнения лёгочной ткани развиваются только после того, как инфекция достигает бронхов. Поскольку пневмония в этом случае — гематогенная инфекция, возможны признаки инфекционного эндокардита
Нокардии	Пневмония часто осложняется метастатическими поражениями кожи и ЦНС

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Диагноз внутрибольничной пневмонии правомочен при возникновении лёгочного инфильтрата через 48 ч и более после госпитализации пациента. Кроме инфильтратов, типичными критериями внутрибольничной пневмо­нии считают отделение гнойной мокроты, лихорадку и лейкоцитоз. При на­личии предшествующих заболеваний лёгких информативность этих признаков снижается. Нозокомиальная пневмония, осложняющая основное заболевание, связанное с нейтропенией, часто не сопровождается гнойной мокротой или лёгочным инфильтратом, а при нозокомиальной пневмонии, осложнившей уремию или цирроз печени, часто не отмечают лихорадку. Более того, у боль­ных с высоким риском развития внутрибольничной пневмонии очень часто ро­тоглотка и слизистая оболочка трахеобронхиального дерева содержат большое количество потенциально опасных для лёгких возбудителей; следовательно, наличие этих микроорганизмов в препаратах, окрашенных по Граму, или высев культуры не всегда подтверждает диагноз пневмонии.

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Хотя аспирация анаэробов полости рта изначально приводит к инфильтра- тивным процессам, это, как правило, обусловливает появление гнилостной мок­роты, некроза лёгочной ткани и образование полости в лёгких. В 75% случаев развитие абсцесса, связанного с анаэробной полимикробной микрофлорой, не сопровождается выраженной симптоматикой, сходно с лёгочным туберкулёзом и проявляется кашлем, поверхностным дыханием, ознобом, лихорадкой, ночны­ми потами, потерей массы тела, плевритическими болями и кровохарканьем в течение нескольких недель. У других больных болезнь развивается более остро. У больных со склонностью к аспирации содержимого ротоглотки или периодон­титом часто возникают абсцессы, вызванные анаэробной инфекцией. Один из родов анаэробов ротовой полости — Actinomyces — приводит к хроническому фиброзному некротическому процессу и может проникать в плевральную по­лость, рёбра, позвонки и подкожные ткани с возможным выходом через кожу серных гранул (макроскопических бактериальных масс, empyema necessitatis).

ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТАМИ

Пневмонии у лиц с иммунодефицитами не имеют характерной картины, поскольку обусловлены различными возбудителями и связаны с тяжёлыми состояниями, вызвавшими иммунодефицит.