Клиническая картина и диагностика

Клиника пневмонии зависит от объёма поражения лёгочной ткани, тяжести течения болезни, вирулентности возбудителя, резистентности макроорганизма, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и других факторов.

ЖАЛОБЫ

Для больного пневмонией характерны жалобы на слабость, потерю аппетита, озноб, одышку, боль в груди. Боль может быть плевритической (обусловленной реакцией плевры или её вовлечением в процесс с характерными физикаль- ными признаками), либо париетальной (вследствие межрёберной невралгии или миалгии, например из-за снижения общей резистентности и активизации герпетической инфекции). Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости и даже имитировать картину острого живота. Появле­нию кашля обычно предшествует покашливание. В начальном периоде болезни кашель бывает сухим, мучительным. В типичных случаях появляется мокрота (на.3—4-й день), кашель смягчается. Характер мокроты разнообразен — от сли­зистой до гнойной. Иногда она содержит прожилки крови или имеет «ржавый» оттенок (последнее более характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота часто сопровождает формирование абсцесса, мокрота с гни­лостным запахом — гангрену лёгкого.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Осмотр

При осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов, цианоз. У больных с подавленным иммунитетом можно обнаружить герпетические вы­сыпания на губах. У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей воз­можны расстройства сознания и бред. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности. Дыхание может учащаться до 25—30 в минуту, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Для крупозной пневмонии характерно резкое повышение температуры тела до фе­брильных значений, снижается температура критически. При бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянен, снижение её чаще литическое.

Пальпация

Первыми физикальными признаками уплотнения лёгочной ткани считают усиление голосового дрожания на стороне поражения. Данный признак выяв­ляют при сливной и крупозной пневмониях.

Перкуссия

При уплотнении участка лёгочной ткани, расположенного субкортикально, достаточно рано можно обнаружить укорочение перкуторного звука над этим участком (при поражении паренхимы более одного сегмента). Косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней под­мышечной линии позволяет заподозрить плевральный выпот («плевропневмо­ния» — при вовлечении в процесс плевры или её реакции на прилежащий очаг воспаления). При наличии ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к коробочному звучанию при выстукивании.

Аускультация

На стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. При бронхопневмонии дыхание может быть везикулобронхиальным или бронхи­альным, которое сопровождают сухие и влажные хрипы. Выслушивание кре­питации в фазу начала болезни (crepitatio indux) и стадию разрешения (crepitatio redux) особенно характерно для крупозной пневмонии. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при об­разовании плеврального выпота — резкое ослабление дыхания. При тяжёлом те­чении пневмонии аускультация сердца обнаруживает тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией. Возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование — ключевой метод диагностики лёгочных инфильтратов. Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет установить на­личие и локализацию лёгочного инфильтрата, оценить распространённость пора­жения лёгочной ткани, определить поражение плевры, выявить полости в лёгких или лимфаденопатию корней и оценить ответ на антибактериальную терапию. Однако рентгенограмма может оставаться нормальной, когда у пациента исходно снижена реактивность (например, агранулоцитоз), а также на ранних стадиях развития инфильтрации (например, при гематогенной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, или при пневмоцистной пневмонии при СПИДе).

Крупозная пневмония

Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется измене­ниями в объёме доли лёгкого. В стадии прилива происходит усиление лёгочного рисунка, корень на стороне поражения несколько расширяется. На 2—3-е сутки от начала болезни на снимке появляется интенсивное затенение в проекции поражённой доли. Интенсивность и однородность тени увеличиваются к пери­ферии. Прилежащая плевра может уплотняться, иногда образуется выпот, ко­торый лучше всего выявляется на латерограммах (прямых снимках, сделанных в положении больного на больном боку). В стадии разрешения интенсивность тени снижается, она фрагментируется и уменьшается в размерах. Расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительное время. Лёгочный рисунок остаётся усиленным в течение 2—3 нед.

Бронхопневмония

Для бронхопневмонии характерно наличие группы сливающихся очаговых те­ней размером 1—1,5 см. Формы инфильтратов могут быть различными. Наиболее часто поражаются нижние отделы лёгких, однако любая другая локализация ин­фильтрата не исключает пневмонии. На рис. 22-1 (на вклейке) приведены прямая и боковая рентгенограммы больного со среднедолевой пневмонией.

ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ

Фибробронхоскопия — безопасная и достаточно хорошо переносимая проце­дура, ставшая стандартным инвазивным исследованием для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией, а также во всех случаях, когда нельзя получить мокроту. Фибробронхоскопия позволяет увидеть нижние дыхательные пути. Полученный при бронхоскопии материал необходимо окрасить по Грому, по кислотоупорной технологии, с прямыми флюоресцентными АТ к легио- нелле. Также нужно произвести посевы на типичную аэробную и анаэробную микрофлору, легионеллу, микобактерии и грибы. Материал непосредственно получают при бронхоскопии с помощью защищённой с двух сторон щётки (для исключения загрязнения материла в верхних дыхательных путях), бронхоаль­веолярного лаважа или при трансбронхиальной биопсии из участка уплотнения лёгкого (для исключения опухолевого или специфического процесса).

Щёточная биопсия

Щёточная биопсия обычно всё же загрязнена микрофлорой ротоглотки. Следует провести количественное культуральное исследование 1 мл стериль­ной среды, в которую помещают щётку после её удаления из катетера, для дифференциации загрязнения (<1000 микробов в 1 мл) от инфицирования (^ 1000 микробов в 1 мл). Результаты щёточной биопсии высокоспецифичны и чувствительны, особенно если пациент не получал перед этим антибиотиков.

Бронхоальвеолярный лаваж

При бронхоальвеолярном лаваже обычно используют 150—200 мл стериль­ного солевого неантибактериального раствора. Если анестетик, применяемый при бронхоскопии, обладает антибактериальной активностью, то это снижа­ет чувствительность результатов бактериологического исследования. Количе­ственная бактериологическая оценка промывной жидкости бронхов позволяет получить результаты, сходные с результатами щёточной биопсии. Окрашенные по Грому центрифугированные образцы лаважной жидкости позволяет быстро получить информацию для выбора антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования.

При лёгком течении внебольничной пневмонии проведение бронхоскопии не показано.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РКТ

РКТ не является рутинным методом в диагностике пневмоний. Её проведе­ние показано при сомнениях в диагнозе, когда необходимо исключить наличие полостных образований, бронхоэктазов, изменений средостения.

Исследование ФВД

При отсутствии других заболеваний системы дыхания оценку вентиля­ционной способности лёгких считают необязательным компонентом обсле­дования больного пневмонией. Параметры вентиляции при пневмонии ча­ще соответствуют смешанному типу нарушений. Изолированная обструкция отмечается у каждого пятого пациента. При большом объёме поражения преобладает рестрикция.

ЭКГ

ЭКГ при пневмонии обычно позволяет выявить синусовую тахикардию. При тяжёлой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки пра­вых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса, метаболические нарушения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Общий анализ крови

Общий клинический анализ крови у больного с типичной пневмонией по­зволяет выявить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тяжёлой крупозной пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвига влево до метамиелоцитов и миелоцитов. При тяжёлом те­чении характерна анэозинофилия. СОЭ может быть увеличена умеренно или выраженно и достигать при крупозной пневмонии 50—60 мм/ч. Отсутствие ре­акции со стороны крови при выраженной клинической и рентгенологической картине свидетельствует об угнетении иммунного ответа.

Исследование мокроты

Исследование мокроты считают краеугольным камнем в диагностике острой бактериальной пневмонии. К сожалению, откашливаемый материал часто бывает загрязнён условно-патогенными бактериями. Это загрязнение огра­ничивает диагностическую специфичность любой пробы, взятой из нижних дыхательных путей. Более того, было установлено, что при обычных лабора­торных методах у больных с бактериемической пневмококковой пневмонией Streptococcus pneumoniae обнаруживают в мокроте менее чем в 50% случаев. Такая низкая чувствительность может быть следствием неправильной иденти­фикации а-гемолитических колоний Streptococcus pneumoniae как непатогенных а - ге мол ити ч еск и х стрептококков («нормальная микрофлора»), более сильного роста другой микрофлоры либо гибели пневмококков при поздней транспорти­ровке и неправильной обработке материала. Кроме того, такие весьма типич­ные для поражения лёгких возбудители, как анаэробы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, микобактерии, грибы и легионеллы, не могут быть обнаружены при использовании рутинных бактериологических методов. Так как откашливае­мый материал обычно загрязняется анаэробами, диагноз анаэробной лёгочной инфекции часто носит предварительный характер. Для подтверждения этого диагноза требуется культуральное исследование на анаэробную микрофлору незагрязнённого материала из нижних дыхательных путей посредством аспи­рации через трахею, трансторакальной пункции или защищённой щёточной биопсии при бронхоскопии. Эти процедуры являются инвазивными и обычно не применяются до тех пор, пока врач не убедится в отсутствии эффекта эмпирической терапии.

• Окрашенные по Грому образцы мокроты рассматривают сначала при ма­лом увеличении для оценки степени загрязнения материала слущиваю- щимися эпителиальными клетками. У больных типичной пневмонией с гнойной мокротой чувствительность и специфичность окрашенных по Грому мазков мокроты, минимально загрязнённой в верхних дыхательных путях (более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и менее 10 эпители­альных клеток в одном поле малого увеличения), при индентификации пневмококка составляют 62 и 85% соответственно. Окраска по Грому в этом случае более специфична и, вероятно, более чувствительна, чем куль­туральное исследование мокроты.

• Наличие смешанной микрофлоры в мазке незагрязнённой мокроты, окра­шенном по Граму, указывает на анаэробную инфекцию.

• При подозрении на микобактериальную инфекцию мазок окрашивают специальными методами для выявления кислотоупорных возбудителей.

• Исследование опытным патологом мазка мокроты, окрашенного по Романовскому— Гимзе, у пациентов со СПИДом даёт вполне удовлетвори­тельные результаты при диагностике пневмоцистной пневмонии. Чув­ствительность исследования мокроты увеличивается при использовании моноклональных АТ к пневмоцистам.

• Бластомикоз может быть диагностирован при исследовании влажных пре­паратов мокроты.

• Мокрота, окрашенная флюоресцентными АТ, может быть исследована на легионеллу, хотя нередко этот тест даёт ложноотрицательные ре­зультаты. Поэтому мокроту необходимо высевать на специфичные для легионелл среды.

Откашливаемую мокроту легко собрать у больных с выраженным продук­тивным кашлем, но достаточно сложно у больных с атипичным синдромом, у пожилых людей и больных с нарушениями психики. Если у больного нет мокроты, то секрецию следует вызвать ингаляциями 3% раствора натрия хлори­да с помощью ультразвукового ингалятора или компрессионного небулайзера. Попытки получить секрет нижних дыхательных путей с помощью носового или ротового катетера редко дают желаемый результат — обычно катетер скручи­вается в носоглотке.

Исследование газового состава артериальной крови

Исследование газового состава артериальной крови показано при тяжёлом течении пневмонии и наличии осложнений. В этом случае обнаруживают раз­личные степени гипоксемии и гиперкапнии, снижение насыщения НЬ кисло­родом, что является показанием к проведению оксигенотерапии.