ОГЛАВЛЕНИЕ

ТОМ 1

ОГЛАВЛЕНИЕ 1

ТОМ 1 1

ПРЕДИСЛОВИЕ 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 30

АТЕРОСКЛЕРОЗ 32

Липиды крови 32

Атерогенез 2

СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА 2

Жировая полоска 2

Фиброзная бляшка 2

Комплексные нарушения 4

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА 4

Липидная гипотеза 4

Повреждение эндотелия 4

Моноклональная гипотеза 4

Типы гиперяипидемий 4

Первичные гиперхолестеринемии 5

Вторичные гиперхолестеринемии 6

Клиническая картина 6

ПОРАЖАЕМЫЕ СОСУДЫ 6

Коронарные артерии 6

Артерии мозга 6

Артерии нижних конечностей 6

Почечные артерии 6

Брыжеечные артерии 6

КСАНТОМЫ, КСАНТЕЛАЗМЫ, СЕНИЛЬНАЯ ДУГА 6

Диагностика 7

Холестерин 7

Специальные методы диагностики 7

Лечение 7

Статины 8

Секвестранты 8

Фибраты 8

Никотиновая кислота 8

Сравнительная характеристика антигиперлипидемических средств 9

Аферез холестерина ЛПНП 9

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 10

Классификация 10

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ 11

Распространённость 11

Этиология 11

Клиническая картина 11

Лечение 11

Прогноз 11

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ 11

Распространённость 12

Этиология 12

Патогенез 12

Классификация 13

Клиническая картина 13

ЖАЛОБЫ Болевой синдром 13

Сопутствующие симптомы 14

Эквиваленты стенокардии 14

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ 14

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ 14

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ 14

ЭКГ 15

Велоэргометрия 15

Эхокардиография 15

Стресс-эхокардиография 15

Коронарная ангиография 16

Сцинтиграфия миокарда 16

Диагностика 16

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 17

Лечение 17

Нитраты 17

/З-Адреноблокаторы 19

Блокаторы медленных кальциевых каналов 19

Комбинированное лечение 19

Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти 19

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 20

Баллонная дилатация и стентирование 20

Коронарное шунтирование 20

Прогноз 21

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 21

Распространённость 21

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 21

КЛАССИФИКАЦИЯ 21

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 22

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 22

ЛЕЧЕНИЕ Купирование болевого синдрома 23

Снижение потребности миокарда в кислороде 23

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия 23

ПРОГНОЗ 23

ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 24

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ 24

ПАТОГЕНЕЗ 24

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 24

ЭКГ 25

Провокационные пробы 25

Коронарная ангиография 25

ЛЕЧЕНИЕ 25

Хирургическое лечение 25

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА 26

Прогноз 26

ИНФАРКТ МИОКАРДА 26

Распространённость 27

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Тромбоз венечной артерии 27

Характер фиброзной бляшки 27

Варианты нарушения кровоснабжения 27

Последствия некроза миокарда 28

ПАТОМОРФОЛОГИЯ 29

Клиническая картина 29

ЖАЛОБЫ 29

Боль 29

Другие жалобы 29

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Частота сердечных сокращений 29

Артериальное давление 30

Аускультация сердца 30

Аускультация лёгких 30

ЭКГ 30

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда 31

Стадии инфаркта миокарда 31

Локализация 32

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Кровь 32

Сывороточные маркёры 32

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 34

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 34

Дифференциальная диагностика 34

Лечение 35

АНАЛГЕЗИЯ 35

Нитроглицерин 35

Морфин 35

Нитроглицерин и адреноблокаторы 35

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ 36

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 36

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 36

Стрептокиназа 37

Урокиназа 37

Противопоказания 37

Осложнения 37

Чрескожная транслюминальная ангиопластика 37

Инфаркт миокарда правого желудочка 37

Лечение инфаркта миокарда правого желудочка 38

Диагностика и лечение осложнений 38

Ремоделирование миокарда 39

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК 39

Факторы риска 39

Патогенез 39

Клинические проявления 39

Специальные методы исследования 40

Диагностика 40

Лечение 40

Наблюдение 40

Прогноз 41

ОТЁК ЛЁГКИХ 41

РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 41

РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 41

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 41

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ 42

Синусовая брадикардия 42

АВ-блокада 42

Желудочковые нарушения ритма сердца 43

\ / 43

Наджелудочковые нарушения ритма сердца 43

ТРОМБОЭМБОЛИЯ 44

АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 44

ПЕРИКАРДИТ 45

Печение 45

ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ 45

Прогноз 46

Клинический пример 46

ПРОФИЛАКТИКА ИБС 47

Факторы риска ИБС 47

Семейный анамнез 48

Пол 48

Курение 48

Артериальная гипертензия 48

Сахарный диабет 49

Малоподвижный образ жизни 49

Ожирение 49

Дефицит эстрогенов 49

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА 49

Вторичная профилактика 50

Изменение образа жизни 50

Воздействие на факторы риска 50

Применение ЛС 51

Первичная профилактика 51

Риск более 20% 51

Риск менее 20% 51

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 62

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 62

Распространённость 62

Регуляция артериального давления 63

Классификации 63

Органы-мишени и группы риска 64

Сердце при артериальной гипертензии 64

Почки при артериальной гипертензии 65

Сосуды при артериальной гипертензии 66

Стратификация риска 66

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ 67

Группа низкого риска 67

Группа среднего риска 67

Группа высокого риска 67

Группа очень высокого риска 67

Клиническая картина и диагностика 68

ЦЕЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 68

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ 68

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 69

Условия и правила измерения АД 69

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 70

Основные виды артериальных гипертензий и их дифференциальная диагностика 70

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 70

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 70

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 71

Клиническая картина и диагностика 71

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 71

Феохромоцитома 71

Первичный гиперальдостеронизм 72

Гипотиреоз, гипертиреоз 72

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 73

Адреномиметики 73

Пероральные контрацептивы 73

НПВС 73

Карбеноксолон 73

Трициклические антидепрессанты 73

Глюкокортикоиды 73

АЛКОГОЛЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 73

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ 75

Клинические особенности 75

Псевдогипертензия 75

Атеросклероз почечных артерий, аневризма аорты 75

ИЗОЛИРОВАННАЯ ОФИСНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 75

Лечение 76

План лечения артериальной гипертензии 76

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ 77

Диета 77

Физическая активность 77

Прочие методы 78

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ 78

Блокаторы медленных кальциевых каналов 78

/^-Адреноблокаторы 79

Диуретики 80

Ингибиторы АПФ 81

Блокаторы рецепторов ангиотензина II 82

а-Адреноблокаторы 83

Препараты центрального действия 83

Комбинированная терапия 86

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ (табл. 4-12, 4-13) 87

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертензия 89

Артериальная гипертензия у пожилых 90

Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии 90

Вазоренальные артериальные гипертензии 90

Эндокринные артериальные гипертензии 91

«Алкогольная» артериальная гипертензия 91

Осложнения 92

Прогноз 92

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ 92

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 92

ЛЕЧЕНИЕ 93

Алгоритм ведения 93

Лекарственные средства 95

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 96

ЭТИОЛОГИЯ 96

ПАТОГЕНЕЗ 97

Повреждение эндотелия 97

Вегетации 97

Патогенетические факторы 97

Клиническая картина 98

СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Шумы 98

Абсцесс фиброзного кольца 98

Диффузный миокардит 98

Сердечная недостаточность 98

Инфаркт 99

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 99

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Кровь 99

С-реактивный белок 99

Ревматоидный фактор 99

Моча 100

Гемокультура 100

ЭКГ 100

Эхокардиография 100

Диагностика 100

Симптоматика 100

Течение эндокардита 100

Критерии диагностики инфекционного эндокардита 101

Лечение 101

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 101

Основные принципы применения антибиотиков 101

Основные антибиотики 102

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 102

Абсолютные показания 102

Относительные показания 103

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 103

Прогноз 103

Профилактика 103

ПЕРИКАРДИТЫ, ГИДРОПЕРИКАРД И ТАМПОНАДА СЕРДЦА 104

Этиология 104

Классификация 105

СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ 105

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 105

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез 105

Объективное обследование 105

Лабораторные данные 106

ЭКГ 106

Эхокардиография, рентгенография грудной клетки 106

ЛЕЧЕНИЕ 106

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ 106

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ И ТАМПОНАДА СЕРДЦА 107

ЭТИОЛОГИЯ 107

ПАТОГЕНЕЗ 107

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 107

Анамнез и объективное обследование 108

Эхокардиография | 108

Рентгенологическое исследование: 109

Исследование перикардиальной жидкости; 109

лечение: 109

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ 109

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ 110

ЭТИОЛОГИЯ 110

ПАТОГЕНЕЗ 110

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы 110

Осмотр 110

Пальпация 111

Аускультация сердца 111

Лабораторные данные 111

ЭКГ 111

Эхокардиография 111

Рентгенологическое исследование 111

КТ/МРТ грудной полости 111

ДИАГНОСТИКА 111

ЛЕЧЕНИЕ 112

ПРОГНОЗ 112

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА 112

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ 112

Распространённость 112

ЭТИОЛОГИЯ 112

ПАТОГЕНЕЗ 113

КЛАССИФИКАЦИЯ 114

Клиническая картина и диагностика 115

ЖАЛОБЫ 115

Одышка 115

Приступы удушья 115

Кровохарканье 115

Повышенная утомляемость 115

Охриплость голоса 116

Сердцебиение 116

Боль в грудной клетке 116

Тошнота, рвота, боли в правом подреберье 116

Тромбоэмболия 116

ОСМОТР 116

Пальпация 116

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 117

ЭКГ 118

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 118

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 118

Лечение 119

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 119

НАБЛЮДЕНИЕ 119

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 119

ПРОГНОЗ 119

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 119

Распространённость 120

ЭТИОЛОГИЯ 120

ГЕМОДИНАМИКА 120

Клиническая картина и диагностика 120

ЖАЛОБЫ 120

ОСМОТР 121

ПЕРКУССИЯ 121

ПАЛЬПАЦИЯ 121

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны сердца 121

Систолический шум 121

ЭКГ 121

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 121

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ § 122

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА | 122

Лечение 149

Лекарственное лечение 149

Хирургическое лечение 149

ПРОФИЛАКТИКА 149

ПРОГНОЗ 149

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ 150

Распространённость 150

ЭТИОЛОГИЯ 150

ГЕМОДИНАМИКА 150

Клиническая картина и диагностика 151

ЖАЛОБЫ I 151

ОСМОТР 152

ПАЛЬПАЦИЯ 152

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 152

ЭКГ 152

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 152

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 153

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА 153

Лечение 153

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 154

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА 154

Распространённость 154

ЭТИОЛОГИЯ 154

ГЕМОДИНАМИКА 154

Клиническая картина и диагностика 155

ЖАЛОБЫ 155

ОСМОТР 155

ПАЛЬПАЦИЯ 156

ПЕРКУССИЯ 156

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА 156

ЭКГ 157

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 157

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 157

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА 157

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ 157

Лечение 157

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 158

НАБЛЮДЕНИЕ 158

Острая недостаточность аортального клапана 158

Этиология и патогенез 158

Жалобы 158

Осмотр 158

Аускультация сердца 158

Лечение 158

Прогноз 158

СТЕНОЗ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ОТВЕРСТИЯ 159

Распространённость 159

Этиология 159

Гемодинамика 159

| КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 159

| Жалобы 159

Осмотр 159

Пальпация 160

Аускультация сердца 160

ЭКГ 160

Эхокардиография 160

Рентгенологическое исследование 160

ЛЕЧЕНИЕ 160

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА 160

Распространённость 160

Этиология 160

Гемодинамика 161

Клиническая картина и диагностика 162

Жалобы 162

Осмотр, пальпация 162

Аускультация сердца I 162

ЭКГ 162

Эхокардиография 163

Рентгенологическое исследование 163

ЛЕЧЕНИЕ 163

СТЕНОЗ УСТЬЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 163

Этиология 163

Гемодинамика 163

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА 164

Жалобы 164

Рентгенологическое исследование 190

ЛЕЧЕНИЕ 191

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 191

Этиология 191

Гемодинамика 191

Клиническая картина и диагностика 191

Лечение 191

КОМБИНИРОВАННЫЕ (СОЧЕТАННЫЕ) И МНОГОКЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Комбинированные (сочетанные) пороки 192

Стеноз и недостаточность митрального отверстия 192

Стеноз устья аорты и недостаточность аортального клапана 192

Многоклапанные пороки 192

МИТРАЛЬНО-ТРИКУСПИДАЛЬНЫЕ ПОРОКИ 192

МИТРАЛЬНО-АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ Митрально-аортальная недостаточность 192

Стеноз митрального отверстия и недостаточность аортального клапана 193

Стенозы митрального отверстия и устья аорты 193

Недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты 193

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА 194

ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 194

Распространённость 194

ГЕМОДИНАМИКА 195

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 195

Осмотр 196

Пальпация 196

Аускультация сердца 196

ЭКГ 196

Рентгенологическое исследование 196

Эхокардиография 196

Катетеризация полостей сердца 196

ЛЕЧЕНИЕ 197

ПРОГНОЗ 197

ТЕТРАДА ФАЛЛО 197

Распространённость 197

ГЕМОДИНАМИКА 198

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 254

Осмотр 254

Пальпация 255

Аускультация сердца 255

Лабораторные исследования 255

ЭКГ 255

Эхокардиография 255

Рентгенологическое исследование 255

ОСЛОЖНЕНИЯ 255

ЛЕЧЕНИЕ 255

ПРОГНОЗ 255

ТРИАДА ФАЛЛО 256

ПЕНТАДА ФАЛЛО 256

ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 256

Распространённость 285

ГЕМОДИНАМИКА [' 285

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 286

Осмотр 286

Пальпация 287

Аускультация сердца 287

ЭКГ 287

Рентгенологическое исследование 287

Эхокардиография 287

Катетеризация полостей сердца 287

ЛЕЧЕНИЕ 288

ПРОГНОЗ 288

ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК 288

Распространённость 288

ГЕМОДИНАМИКА 288

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ' 289

Пальпация 289

Аускультация сердца 290

ЭКГ 290

Эхокардиография 290

Рентгенологическое исследование 290

ЛЕЧЕНИЕ 290

ОСЛОЖНЕНИЯ 290

ПРОГНОЗ 291

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ 291

Распространённость 291

ГЕМОДИНАМИКА 291

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 291

Осмотр 291

Пальпация 292

Аускультация сердца 292

ЭКГ 292

Эхокардиография 292

Рентгенологическое исследование 292

ЛЕЧЕНИЕ 292

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ 292

ВРОЖДЁННЫЙ СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ 293

Распространённость | 293

ГЕМОДИНАМИКА j 293

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 293

Осмотр, перкуссия 293

Пальпация 294

Аускультация сердца 294

ЭКГ 294

Эхокардиография 294

Рентгенологическое исследование 294

ЛЕЧЕНИЕ 294

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ 295

СТЕНОЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 295

Распространённость 295

ГЕМОДИНАМИКА 295

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 295

Осмотр 296

Пальпация 296

Аускультация сердца 296

ЭКГ 296

Эхокардиография 296

Рентгенологическое исследование 297

Катетеризация полостей сердца 297

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ 297

АНОМАЛИЯ ЭБШТАЙНА 298

ГЕМОДИНАМИКА 298

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Жалобы 298

Осмотр 299

Перкуссия 299

Аускультация сердца 299

ЭКГ 299

Эхокардиография 299

Рентгенологическое исследование 299

ЛЕЧЕНИЕ 299

ПРОГНОЗ 299

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 299

Распространённость 300

ЭТИОЛОГИЯ 300

Первичный пролапс 300

Вторичный пролапс 300

ПАТОГЕНЕЗ 300

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 332

I 337

I 337

ГтШП КАРДИОМИОПАТИИ И 347

. . МИОКАРДИТЫ 347

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА 367

ДХШЛЩХШХ 379

ХШХШДХШХ 379

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 408

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ 411

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ 416

СИФИЛИТИЧЕСКИЙ АОРТИТ 421

ОСТРЫЙ БРОНХИТ И БРОНХИОЛИТ 424

ГШШ) ХРОНИЧЕСКИЙ 315

^ ^ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ 315

20 353

\т 412

26 412

гпш 509

33 509

34 522

Талант клинициста — это в первую очередь огром­ный повседневный труд: наблюдение, анализ, синтез, кропотливое исследование оригинальных работ, с ко­торыми сопоставляют собственный опыт.

Е.М. Тареев

ПРЕДИСЛОВИЕ

Изучение внутренних болезней является одним из важнейших этапов под­готовки врача. Современные сведения об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении заболеваний внутренних органов в сочетании с работой сту­дента у постели больного формируют клиническое мышление. Это основа бу­дущей деятельности, главной частью которой продолжает оставаться изучение больного, что особенно подчёркивали великие клиницисты прошлого. Совре­менный клиницист (в том числе терапевт) должен владеть научным методом мышления, учиться правильно трактовать полученные результаты, оценивать их достоверность и доказательность.

Разделы курса внутренних болезней тесно связаны со многими базисными науками — общей патологией, микробиологией, биохимией, фармакологией, знание которых также необходимо. Безусловные научные достижения конца XX века, прежде всего расшифровка генома человека и успехи молекулярной биологии, — важная база для прогресса в решении конкретных клинических проблем диагностики, лечения и прогноза. Всё это должно находить опре­делённое место в понимании изучаемой болезни.

За последнее десятилетие в медицине начали активно применять новые ин­формационные технологии, позволяющие не только получать новейшие знания и обмениваться информацией, но и эффективно их систематизировать.

В настоящее время существует много хороших отечественных учебников по вну­тренним болезням, следующих классическим традициям отечественной образо­вательной медицинской литературы. Однако современный темп пополнения ме­дицинских знаний и соблюдение принципов доказательной медицины требуют создания учебников нового поколения, отличающихся систематичностью, лако­ничностью, максимальной современностью излагаемой информации, большим количеством иллюстративных, тестовых, справочных материалов.

Авторы учебника представили заболевания внутренних органов в каждой из семи частей книги по традиционной схеме:

• Определение нозологической формы.

• Распространённость.

. Этиология.

• Патогенез, патоморфология.

• Классификация.

• Клиническая картина.

• Диагностика и дифференциальная диагностика.

. Лечение.

• Профилактика.

• Диспансеризация.

В разделах «Этиология», «Патогенез» изложены современные сведения, поскольку в отношении ряда заболеваний представления об этиологии и патогенезе за последние 4—5 лет существенно изменились. В разде­ле «Классификация» представлены как отечественные, так и зарубежные классификации. В разделе «Диагностика» отражены новейшие сведения об инструментальных и лабораторных методах диагностики заболеваний внутренних органов. Раздел «Лечение» включает описание тактики ведения, принципов немедикаментозного, лекарственного, хирургического и других видов лечения больных с учётом отечественного и мирового опыта.

Восьмая часть учебника (Приложения) содержит перечень основных прак­тических навыков (описание, показания, методики, возможные осложнения), Словарь терминов, Авторский справочник, Клинический разбор и его значение в медицинском образовании, Характеристики лечебных диет, Лабораторные показатели, Справочник лекарств.

В конце каждого тома имеется Предметный указатель, существенно упро­щающий работу с книгой.

Авторы надеются, что настоящий учебник окажется полезным для студентов и преподавателей. Все предложения и замечания, направленные на совершен­ствование учебника, будут приняты с благодарностью и вниманием.

Авторы будут признательны за отзывы, исправления и дополнения, направ­ленные по адресу: 119828, Москва, Малая Пироговская, 1а (телефон 095-246-4260), а также по электронной почте: <info@geotar.ru>, <eg@online.kzn.ru> и <kazan@geotar.ru>.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• или # или МН — с последующим кодом из 6 цифр — менделевское наследование [по: McKusick VA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/].

SR — аутосомное доминантное наследование р — аутосомное рецессивное наследование К — связанное с Х-хромосомой наследование О — синоним

В-клетки (В произносят как бэ) — В-лимфоциты CALL А — common acute lymphocytic leukemia antigen (общий Аг острых лимфобластных лейкозов, CD 10)

Cl, С2, СЗ (произносят как си) и т.д. — компоненты системы комплемента 1, 2,

3. и т. д.

CD [от: cluster of differentiation (произносят как си ди), кластер дифференцировки] Fab, см. фрагмент в Справочнике терминов FAB — франко-американо-британская классификация клеток при гемобластозах Fc (произносят как эф си), см. фрагмент в Справочнике терминов НАСЕК (произносят как хасек) — от: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Hb — гемоглобин HBV — гепатита В вирус HCV — гепатита С вирус HDV — гепатита D вирус HLA (произносят как эйч эль эй) —

лейкоцитарные Аг (главного комплекса гистосовместимости) человека (от human leukocyte antigens)

Ig — иммуноглобулин LE-клетки — волчаночные клетки (от: lupus erythematosus)

МВ-КФК — МВ-фракция креатинфосфокиназы МНС — (произносят как эм эйч си, от major histocompatibility complex) — главный комплекс гистосовместимости, см. HLA NA — Nomina Anatomica (Анатомическая Номенклатура)

р — короткое плечо хромосомы (при номере хромосомы) р_аСОг — парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови р_аОг — парциальное давление кислорода в артериальной крови рСОг — парциальное давление двуокиси углерода

рОг — парциальное давление кислорода q — длинное плечо хромосомы (при номере хромосомы) t(x;xx) — транслокация между хромосомами [например, t(9;22) — транслокация между хромосомами 9 и 22]

TNM — классификация TNM Т-клетки — Т-лимфоциты АВ — атриовентрикулярный, также AV Аг — антиген, антигены АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон АДФ — аденозиндифосфорная кислота, аденозиндифосфаты АИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия

АКТГ — адренокортикотропный гормон, кортикотропин AJTT — аланинаминотрансфераза АНФ — антинуклеарный фактор АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ACT — аспартатаминотрансфераза АТ — антитело, антитела АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВЧД — внутричерепное давление ГМГ-КоА-редуктаза — З-гидрокси-З- метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ДВС — диссеминированное

внутрисосудистое свёртывание ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ЕД — единица действия

ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИТП — идиопатическая

тромбоцитопеническая пурпура КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛП — липопротеины

ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПЛаза — липопротеинлипаза ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛППП — липопротеины промежуточной плотности ЛС — лекарственное средство, средства ME — международная единица МИК — минимальная ингибирующая концентрация МОС — мгновенная объёмная скорость МРТ — магнитно-резонансная томография НПВС — нестероидные

противовоспалительные препараты ОЕЛ — общая ёмкость лёгких ОПН — острая почечная недостаточность ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ОФВ ) — объём форсированного выдоха за 1 с

ОЦК — объём циркулирующей крови Пг— простагландин, простагландины ПСВ — пик скорости выдоха ПЦР — полимеразная цепная реакция РКТ — рентгеновская компьютерная томография рт. ст. — ртутного столба (в мм)

СА — синоатриальный

СКВ — системная красная волчанка

СОС₂5 —75% — скорость потока

форсированного выдоха в его середине (т. е. между 25% и 75% ФЖЕЛ) -ФФ- максимальный поток середины выдоха (МПСВ)

СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого

иммунодефицита, возбудитель — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

СРБ — С-реактивный белок ССД — системная склеродермия Тз —трийодтиронин Т4 — тироксин

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование, ультрасонография ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких ФЭГДС —

фиброэзофагогастродуоденоскопия ХМЛ — хронический миелолейкоз ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгкого ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧДД — частота дыхательных движений ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЧТВ — частичное тромбопластиновое время

ШИК — Шифф-йодная кислота ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота (калька от EDTA — ethylenediaminetetraacetic acid)

ЭКГ — электрокардиограмма, электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор, элекгрокардиостимуляция ЭЭГ — электроэнцефалограмма, электроэнцефалография

АТЕРОСКЛЕРОЗ

А

\т

i

теросклероз — патологический процесс, приводя­щий к изменению стенки артерий в результате накопле­ния липидов, образования фиброзной ткани и формиро­вания бляшки, сужающей просвет сосуда. Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы.

Наиболее часто атеросклеротический процесс разви­вается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцо­вых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеротические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и арте­рий. Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35—65 лет.

Липиды крови

В плазме крови холестерин и триглицериды связаны с белками и называются липопротеинами (ЛП). Сте­пень их участия в атерогенезе зависит от размеров ЛП (табл. 1-1).

Наименьшие по размеру (5-12 нм) — ЛП высокой плотности (ЛПВП) — легко проникают в стенку арте­рий и также легко её покидают, таким образом не участ­вуя в атерогенезе.

ЛП низкой плотности (ЛПНП, 18—25 нм), ЛП про­межуточной плотности (ЛППП, 25—35 нм) и небольшая часть ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП, размер около 50 нм) достаточны малы для того, чтобы проник­нуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП легко задерживаются в стенке артерий.

Крупные по размеру ЛП — хиломикроны (75— 1200 нм) и ЛПОНП значительных размеров (80 нм) — слишком велики для того, чтобы проникнуть в арте­рии, и поэтому не считаются атерогенными.

Между содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) имеется

Таблица 1-1. Физико-химические характеристики основных классов липопротеинов

	Плотность, г/мл	Мол. масса, кД	Диаметр, нм	Триглице­риды, %	Холестерин, %	Фосфоли­пиды, %
Хиломик­ роны	0,95	<п О О О	75-1200	80-95	2-7	3-9
ЛПОНП	0,95-1,006	О 1 оо о о со	30-80	55-80	5-15	10-20
ЛППП	1,006-1,019	5-ю- 103	25-35	20-50	20-40	15-25
• ЛПНП	1,019-1,063	2,3 • 103	18-25	5-15	40-50	20-25
ЛПВП	1,063-1,210	1,7-3,6- 103	5-10	5-10	15-25	20-30

прямая зависимость — чем больше содержание холестерина ЛПНП, тем выше риск развития ИБС. Между содержанием холестерина ЛПВП и риском раз­вития ИБС имеется обратная зависимость — чем выше содержание в крови холестерина ЛПВП, тем ниже риск развития ИБС.

Триглицериды содержатся в основном в хиломикронах (80—95%), они син­тезируются в слизистой оболочке тонкой кишки из жиров, поступающих с пи­щей, и в ЛПОНП (55—80%). Выраженную гипертриглицеридемию не считают атерогенной, так как крупные по размеру хиломикроны и ЛПОНП не могут проникнуть через стенку артерий, однако значительная гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит. ЛПНП и ЛПВП содержат небольшое количество триглицеридов (5—15%).

Атерогенез

Патогенез атеросклеротического поражения кровеносных сосудов (атероге­нез) призваны объяснить три гипотезы. Само поражение стенки сосуда разви­вается постадийно.

СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА

Атеросклеротические изменения происходят во внутренней оболочке арте­рий. Этот процесс протекает в три стадии (рис. 1-1): жировая полоска, фиброз­ная бляшка и комплексные нарушения.

Жировая полоска

Жировая полоска — раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 1—2 мм. Эти пятна, являющиеся отложениями липидов, с те­чением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. Гладкомышечные клетки и макрофаги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают липиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жи­ровая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (форми­рование фиброзной бляшки).

Фиброзная бляшка

Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка

Рис. 1-1. Атеросклеротические изменения в артерии, а — жировая полоска, б — фиброзная бляшка, в — комплексные нарушения. 1 — межклеточные липиды, 2 — пенистые клетки, 3 — фиброзная капсула, 4 — гладкомышечные клетки, 5 — липидное ядро, 6 — тромб, 7 — изъязвление, 8 — кальцификация, 9 — кровоизлияние.

имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образу­ется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови.

Комплексные нарушения

Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиброзной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности — появлении трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы:

• Увеличение зоны атероматоза более чем на 30—40% от общего объёма фиброзной бляшки (за счёт накопления холестерина).

• Инфильтрация поверхности фиброзной бляшки макрофагами (более 15% поверхности бляшки), приводящая к асептическому воспалению.

. Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов.

. Высокое содержание окисленных ЛПНП, вызывающих продукцию меди­аторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.

Нарушение целостности фиброзной бляшки приводит к прикреплению к ней тромбоцитов, их агрегации, тромбозу и развитию клинической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ише­мический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Существуют три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: ли­пидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная.

Липидная гипотеза

Предполагают, что остатки ЛП, богатых триглицеридами, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений атеросклеро­тического процесса (стадия липидных полосок). Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что в свою очередь приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки.

Повреждение эндотелия

Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холе­стерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к поврежде­нию поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт развитию хрони­ческого воспаления с вовлечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток.

Моноклональная гипотеза

Моноклональная гипотеза (неопластическая) основывается на предполо­жении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладко­мышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс.