• Тканевые тромбопластины

Экстракты тканей, богатые тканевым тром-бопластином (печень, мозг кролика, быка, свиньи, плацента человека).

• Комбинированные тромбопластины Тканевой тромбопластин, разведенный в ра­ створе фибриногена быка; его целесообраз­ но использовать при контроле за лечением не­ прямыми антикоагулянтами.

Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью

к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсе­рийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть <10 с, особенно в тех случаях, когда определение проводится в относительных единицах или процентах. На результат протром-бинового теста (ПТ) могут влиять патологичес­кие ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продук­ты его деградации (ПДФ) или миеломные белки (парапротеины).

Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:

1. время свертывания в секундах;

2. протромбиновый индекс (ПИ), который оп­ ределяется как

4. ПТ по Квику - % от нормы, которая опреде­ ляется по калибровочному графику;

5. международное нормализованное отношение (MHO), которое представляет собой ПО, воз­ веденное в степень Международного индек­ са чувствительности (МИЧ):

Первые три выражения, хотя и представля­ются в виде цифр, но из-за отсутствия калибров­ки являются, по сути, качественными показате-

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

лями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низ­кая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного паци­ента, полученные в разных лабораториях, на раз­ных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количе­ством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.

Протромбиновый тест (пт) по Квику

Методика выполнения ПТ-теста была предло­жена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состо­ит в определении времени свертывания цитратнои плазмы после добавления тромбопластина и Са²⁺.

В тесте протромбиновое время по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровоч­ный график с использованием разведений стандарт­ной плазмы. График имеет форму логарифмичес­кой зависимости. Для вычислений вручную мож­но использовать линелизацию графика (рис. 99) в координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% —0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, так как возможно откло­нение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПВ является то, что разведе-

ние плазмы моделирует только снижение концен­трации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в пече­ни или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонис­тов (непрямых антикоагулянтов) концентрация факторов может быть близкой к норме, но их фун­кциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использо­вать при постановке коагулограммы для выявле­ния механизмов нарушения свертывания крови.

Наклон калибровочной кривой может зави­сеть от того, какой буфер или физиологический раствор были использованы для разведений. Раз­веденная плазма нестабильна, поэтому растворы разведенной контрольной плазмы хранить не ре­комендуется, необходимо использовать столько исходной плазмы, сколько требуется для серии разведений и не больше.

При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не ре­шена до настоящего времени. Две основные при­чины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последователь­ных и взаимовлияющих реакций, и суммарная ско­рость зависит от многих параметров (рис. 100). Во-вторых, время свертывания нормальной и, что ис­ключительно важно, патологической плазмы зна­чительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.

Рис. 99. Линелизация калибровочного графика протром­биновое время по Квику в координатах «1/% протромби­на» - время

Рис. 100. Последовательные и взаимовлияющие реак­ции, определяющие суммарную активность протромбино­вого теста (ПТ)

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (MHO)

Современные коагулометры программиру­ются на вычисление MHO. Стандартизованный протромбиновый тест был разработан Междуна­родным комитетом по стандартизации в гемато­логии и Международным комитетом по тромбо­зу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его осно­ве лежит наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени, опреде­ленными с разными тромбопластинами. На прак­тике это означает, что значения ПО, определен­ные с использованием разных тромбопластинов, могут быть приведены путем возведения в сте­пень, представляющую собой МИЧ используемо­го тромбопластина, к величине, которая была бы получена при определении факторов протромби­нового комплекса с первичным стандартом тром­бопластина. Эту величину было предложено на­зывать MHO - международным нормализованным отношением (INR - английская аббревиатура). По рекомендации ВОЗ определение МИЧ (ISI - анг­лийская аббревиатура) является обязанностью производителей тромбопластина, которые долж­ны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых ими тромбопласти­нов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, чувствительность которого принята за единицу.

MHO рассчитывают по формуле:

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами

При приеме непрямых антикоагулянтов ме­няются как внешний, так и внутренний пути ак­тивации протромбиназы, однако эффект непря­мых антикоагулянтов в большей степени сказы­вается на внешнем каскаде, и соответственно больше меняется ПВ, чем АЧТВ.

При терапии непрямыми антикоагулянтами использование MHO позволяет оценивать сте­пень гипокоагуляции независимо от используе­мого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями. Для конт-

роля за терапией непрямыми антикоагулянтами рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2).

Ограничения использования MHO

Имеются достаточно значительные ограни­чения в использовании MHO в лабораторной практике:

• MHO не может использоваться на начальном этапе лечения непрямыми антикоагулянтами, так как существующие различия между раз­ ными тромбопластинами вносят слишком большие флуктуации на этом этапе, которые не могут быть компенсированы производи­ телями реагентов.

• MHO не используется для контроля и мони­ торинга состояния внешнего каскада актива­ ции протромбиназы в общей популяции па­ циентов, не принимающих непрямых антико­ агулянтов. В этом случае нужно использовать ПТ, различия в определении которого сохра­ няются между разными лабораториями. Комментарии по поводу разных способов

выражения ПТ-теста представлены в табл. 21.

Интерпретация результатов

ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повы­шены) - врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нару­шением функции, дефицит витамина К (холес-таз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение ан­тикоагулянтами непрямого действия, гипофиб-риногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-син-дром, присутствие ингибиторов свертывания (ге­парин, ПДФ).

ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO сни­жены) - состояние гиперкоагуляции, массивное поступление тканевого тромбопластина в крово­ток (травма, некроз), повышенная свертывае­мость во время беременности и после родов.

Выявление дефицита факторов

с использованием принципа заменных проб

в тесте ПВ

Клоттинговый метод определения активнос­ти ф.VII основан на использовании заменных

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 21

Способы выражения протромбинового теста

проб с плазмой, лишенной ф.УП. Метод анало­гичен определению активности других факторов

в тесте АЧТВ, однако при анализе активности ф.VII используется тест ПВ.

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и на ан-тикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистри­руется по свертыванию плазмы при добавлении к ней низкой или средней концентрации тромбина (бычь­его или человеческого). ТВ определяется в основном количеством и качеством фибриногена и присут­ствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме присутствует гепарин, то комплекс гепарин-анти­тромбин быстро нейтрализует добавленный тром­бин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на при­сутствие гепарина. В то же время известно, что чув­ствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ион­ной силы тест-системы, свойств тромбина (проис­хождение и степень очистки), т. е. в значительной степени определяется составом набора реагентов.

Увеличение ТВ происходит также в присут­ствии относительно высокой концентрации про-

дуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдае­мой при назначении тромболитической терапии, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при дисфибриногенемиях. Результат определяется не только общим количеством ПДФ, но и их соста­вом. Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты теста.

Иногда удлинение ТВ наблюдается в присут­ствии аутоантител к тромбину или парапротеинов при миеломной болезни, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина. Ингибитора­ми полимеризации фибрин-мономеров могут быть IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и реп-тилазное время. Аутотела к тромбину подавляют только ТВ и не влияют на рептилазное время.

К увеличению ТВ приводят: • снижение концентрации фибриногена менее