Допустимі кількості еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів

в аналізах сечі за Нечипоренком, Аддіс-Каковським, Амбурже

	Метод Нечипоренка (в 1 мл сечі)		Метод Амбурже (протягом 1 хвилини)		Метод Аддіс-Каковського (протягом 24 годин)
	♀	♂	♀	♂	♀	♂
Еритроцити	До 1000	До 1000	До 1000	До 1000	До 1 млн	До 1млн
Лейкоцити	До 2000	До 1000	До 2000	До 1000	До 2 млн	До 1 млн
Циліндри гіалінові	До 250	До 250	-	-	До 20000	До 20000

D. Аналіз сечі за Зимницьким

Напередодні слід приготувати 8 чистих посудин (пляшечок), на кожній вказати прізвище дитини і № (І, ІІ, ІІІ, IV, V, VI, VII, VIII). Наступного дня перша ранкова порція сечі о 6 годині не враховується, далі, починаючи з 9 години дитина виділяє сечу кожні 3 години в окрему приготовану посудину. Вночі дитину будять. Наступного дня вранці о 6 годині збирають останню порцію і всі 8 порцій скеровують в лабораторію.

Перевага цiєї проби полягає в проведеннi функцiонального дослiдження нирок при звичайному режимi харчування та прийому рiдини. Тому при госпiталiзацiї, як правило, її проводять на 3-ю добу перебування дитини у лікарні. За допомогою проби вивчається:

• здатність нирок концентрувати сечу (за максимальною ПВ)

• здатність нирок до осмотичного розведення (за мінімальною ПВ)

• ритмічна діяльність нирок протягом доби (за кількістю виділеної сечі вдень і вночі)

• адаптація нирок до змін поступлення рідини в організм протягом доби (за коливанням ПВ в різних порціях сечі)

У здорової дитини добовий діурез складає 65-75% вжитої рідини з переважанням денного діурезу (ДД) - перші чотири порції сечі – 2/3-3/4 добового, коливання між максимальною і мінімальною ПВ у всіх порціях сечі становить не менше 0.007.

E. Бактеріологічне дослідження сечі

• Середня порція сечі. Перед збором сечi обов'язково пiдмивають зовнiшнi статевi органи (незалежно вiд статi). Посуд для збору сечі повинен бути стерильним. Сечу збирають пiд час вiльного сечовипускання, беруть середню порцiю, в кiлькостi 15-25 мл, після чого посудину відразу щільно закривають. Допустимі кількості мікробних тіл (МТ):

• до 10⁵ МТ/мл одного виду (E.coli)

• до 10³ МТ/мл для умовнопатогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter)

• відсутність Pseudomonas

• В сечі, отриманій за допомогою катетера допустима кількість МТ: до 10³ МТ/мл

• В сечі, отриманій безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – сеча стерильна.

F. Дослідження парціальних функцій нирок

Сучавсні методи кількісного визначення парціальних функцій нирок базуються на принципі кліренсу (clearance - очищення). Кліренс – це кількість плазми в мл, яка повністю очищується від від певної речовини протягом 1 хв. Величина кліренсу (С) визначається за формулою Слайка:

U x V С = _____________ P

де U - концентрація речовини в сечі, Р - концентрація речовини в плазмі, V - об'єм сечі, виділеної протягом 1 хв (в мл).

• Клубочкова фільтрація визначається за кліренсом речовин, які не реабсорбуються в канальцях і не виділяються ними, а екскретуються тільки шляхом фільтрації: чужорідні речовини (діотраст, парааміногіппурат, інулін), речовини ендогенного походження (ендогенний креатинін, сечовина). Якщо кліренс складає 75-125 % від норми, то порушень функції нирок немає.

Середні величини кліренсу ендогенного креатиніну у дітей

Вік	Кліренс ендогенного креатиніну, мл/хв	Вік	Кліренс ендогенного креатиніну, мл/хв/1,73 м²
0 – 14 д	25 – 35	< 1р	55 - 64
14 д – 2 міс	25 – 55
2 міс – 1 р	35 – 80	> 1р	79 ± 6,9
2 – 12 р	60 –100
> 12 р	80 – 150

Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) можна розрахувати за формулою Шварца:

0,0484* × L / Кк

де L - ріст в см, Кк – креатинін крові в ммоль/л, * - для хлопчиків старше 13 років - 0,0616

Нормальні величини ШКФ (мл/хв) у дітей і підлітків

Вік	1 тиж	2-8 тиж	>8 тиж	2-12 р	> 13 р ♂	> 13 р ♀
M±m	40,6±14,8	65,8±24,8	95,7±21,7	133±27	140±30	126±22

• Реабсорбційна функція оцінюється за здатністю канальців реабсорбувати окремі речовини. При нормальній або незначно підвищеній концентрації глюкози в крові вона повністю реабсорбується в проксимальних канальцях. Для визначення максимальної реабсорбції глюкози її вміст в крові доводять до 350-450 мг% шляхом довенного введення 40% розчину глюкози. Розрахунок проводиться наступним чином:

C x Pp – Vs x Pu Tmg = ____________________________ 100

де Tmg – максимальна тубулярна реабсорбція глюкози, C – об’єм клубочкової фільтрації (мл/хв), Pp – концентрація глюкози в плазмі (мг%), Vs – хвилинний діурез (мл/хв), Pu - концентрація глюкози в сечі (мг%). Максимальна тубулярна реабсорбція глюкози (Tmg) в нормі становить: у н/н – 7,5 мг/хв, 3 міс – 30 мг/хв, 4-16 р – 335-375 мг/хв

• Секреторна функція канальців визначається за допомогою речовин, які виділяються тільки канальцями: фарба фенолрот, парааміногіпурат (РАН). Максимальну секрецію РАН (TmРАН) визначають за формулою:

Vs x Pu – C x Pp x 0,83 TmРАН = __________________________________ 100

де Vs – хвилинний діурез, Pu – концентрація РАН в сечі, C – кліренс креатиніну, Pp - концентрація РАН в плазмі, 0,83 – коефіцієнт зв’язування РАН з білками плазми. Максимальна канальцева секреція РАН в середньоиу становить (мг/хв/1,73м²): у н/н – 23,7; 2 міс-1 р – 48-50; 1,5-3 р – 75,2; 4-12 р – 73,6.

G. Інструментальні методи обстеження

• Ультразвукова ехографія (УЗД) - ефективний першочерговий діагностичний метод дослідження сечовивідної системи.

• УЗД сечового міхура слід проводити при його наповненому стані, бо тільки при цій умові є можливість повністю побачити орган, оцінити стан стінок і виявити внутрішньопорожнинні включення. Для УЗД сечового міхура на даний час застосовують:

• методику трансабдомінальної надлобкової ехографії - в педіатрії найчастіше застосовують

• методику трансректального УЗД (ТРУЗД)

• методику трансуретрального УЗД

Сечовий міхур в нормі, як правило, округлої форми утвір, вільний від внутрішньопорожнинних ехосигналів. Спереду він обмежений сильними ехосигналами, відображеними від жирової клітковини, ззаду - зоною сильного відображення за рахунок ”ефекту посилення”, який спостерігається у всіх випадках при дослідженні порожнинних структур, наповнених рідиною. Камінь сечового міхура візуалізується внутрішньопорожнинним, округлої форми утвором, сильно відбиваючим ультразвук. Наявність за ним акустичної тіні служить додатковою діагностичною ознакою конкремента. Ще однією ознакою наявності каменя є його зміщення при зміні положення хворого. В лежачому положенні камінь визначається в області задньої стінки міхура, в стоячому положенні він зміщується в область дна. Дивертикули сечового міхура можуть мати як вроджений, так і набутий генез. Вроджені (або істинні) дивертикули утворюються в результаті неправильного положення органа в результаті ембріогенезу. Істинний дивертикул має всі шари стінки нормального сечового міхура. Дивертикул сечового міхура є порожниною, де утримується сеча, з’єднаною з порожниною сечового міхура за допомогою вузької шийки. Уретероцеле - мішкоподібне пролабування стінки термінального сечоводу (підслизового відділу) в порожнину сечового міхура. Утворюється в результаті вродженої чи набутої стриктури вічка сечоводу. Уретероцеле відноситься до аномалій розвитку або патологічного стану кінцевого відділу сечоводу, проте ехографічні зміни визначаються в сечовому міхурі. При наявності обструкції на рівні отвору сечоводу в результаті підвищеного тиску в сечоводі з’являється випинання термінального відділу сечоводу в просвіт сечового міхура. Ехографічно в проекції вічка сечоводу визначається тонкостінна кистозна незмістима структура. Мегауретер – збільшення сечоводу до дуже великих розмірів, яке легко виявляється при УЗД, на відміну від сечоводу нормальних розмірів, і входить до поєднаної патології сечового міхура, сечоводу та нирок.

• Ультразвукова картина нормальної нирки досить характерна і складається з двох частин: центрального комплексу сильно відбитих імпульсів, оточеного більш товстою зоною, в якій майже нема ехосигналів. Центральний комплекс утворюється при відбиванні ультразвуку від ниркової коллекторної системи (миска, чашки), великих ниркових судин і тканини, яка находиться в нирковій пазусі (жир і оточуюча фіброзна тканина). Вона має правильну округлу форму і повинна бути цілісною. Ниркових чашок окремо, як правило, не видно. Зміни у нирковій коллекторній системі достатньо діагностуються при УЗД (гідронефроз, мискові кисти, кистозна дисплазія, подвоєння ЧМС, нефролітіаз). Гідронефроз - захворювання нирки, яке характеризується розширенням ЧМС, атрофією ниркової паренхіми в результаті порушення відтоку сечі і прогресуючим погіршенням всіх основних функцій нирок. Стадії гідронефрозу: І - розширення тільки миски (пієлоектазія); ІІ - розширення не тільки миски, но і чашки (гідрокалікоз) із зменшенням товщини паренхіми нирки; ІІІ - розширення коллекторної системи, різка атрофія паренхіми нирки, перетворення її на тонкостінний мішок; ІV – гідронефротична трансформація, тобто повне заміщення структур нирки множинними рідинними утворами. Пієлоектазії виявляються ехографічно і при міхурно – мисковому рефлюксі (ММР), причому сучасна методика УЗД в момент сечовипускання дозволяє діагностувати ММР на підставі динамічного розширення миски. Мискова киста або дивертикул чашки - наслідок вродженого звуження її шийки. В результаті постійного переповнення вона розтягується. При УЗД визначається беззвукове утворення, округлої форми, яке може бути зв’язане з ЧМС. Мискову кисту дифференціювати з пієлоектазією не складно, так як вона має завжди чітко округлу форму і замкнений контур. Форма мискових кист, або кист ниркового синусу зумовлена високим тиском рідини в порожнині кисти. Кистозна медулярна дисплазія (так звана губчата нирка) ехографічно представлена ультразвуковим синдромом “гіперехогенних пірамідок”. До змін ЧМС, що виявляються ехографічно, відноситься подвоєння ЧМС – розщеплення ехосигналу від ЧМС, що супроводжується суттєвою різницею в розмірах нирок, більше 1 см. Нефролітіаз - найчастіше конкременти локалізуються в чашках і мисках. При УЗД камені добре виявляються, якщо вони розташовані в паренхімі нирки.

• Найбільш сучасним методом, що поєднується із ехографічною візуалізацією органів сечової системи, є доплерографічне дослідження судин даних органів. При цьому основними диференційно-діагностичними критеріями являються індекс резистентності і різниця мінімальних швидкостей кровоплину в здоровому і пошкодженому органі.

• Урографічні методи (оглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія).

• Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - методика візуалізації видільної системи, завдяки їй можна отримати наступну інформацію:

• Кістки: зміни, характерні для ниркової остеодистрофії

• М'які тканини: зникнення контуру поперекового м'язу або зовнішнього контуру нирки

• Кальцифікація: нирковий конкремент, камінці або пухлина сечоводів, сечового міхура

• Екскреторна урографія - дослідження сечовивідних структур нирок, сечоводів і сечового міхура дає найкращу просторову орієнтацію у порівнянні з іншими методами

• Ретроградна пієлографія

• Виявлення дефектів наповнення, які не були виявлені при екскреторній урографії

• Селективні цитологічні дослідження і посіви

• Додаткова візуалізація обструкції, особливо визначення довжини ділянки обструкції і контрастування сечоводу нижче ділянки обструкції

• Діагностика пошкодження сечоводу

• Мікційна цистогафія

• Діагностика міхурно-сечовідного рефлюксу

• Діагностика стриктур сечоводів

• Діагностика дисфункції клапанів сечоводів

• Діагностика нетримання сечі

• Дослідження сечовивідної системи після травматичного ушкодження тазу.

• Комп'ютерна томографія (КТ)

• Діагностика щільних утворів, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, дозволяє виявити поширеність пухлини, ураження лімфатичних вузлів, стадію захворювання

• КТ є методом вибору при травмах нирок

• Ефективно візуалізуються периренальний простір, ретроперитонеальні структури

• Радіоізотопні дослідження

• Визначення функції нирок, зокрема ШКФ та ефективний нирковий плазмотік, у випадку ниркової недостатності

• Визначення функції кожної нирки окремо

• Діагностика реноваскулярної гіпертензії шляхом дослідження ниркового кровотоку за допомогою 99mTc ДТПК (диетилентетраамінопентаоцитової кислоти) до та після введення інгібітору АПФ (каптоприлу)

• Диференційна діагностика обструктивного та необстуктивного гідронефрозу

• Оцінка стану ниркових трансплантантів

• Ангіографія нирок

• Діагностика реноваскулярної гіпертензії

• Доопераційне дослідження донорської нирки

• Дослідження ниркового трансплантанту (виявлення оклюзії або стенозу ниркової артерії)

• Діагностика тромбозу ниркових вен

• Цистоскопія проводиться у наступних випадках:

• пiдозра на камiнцi сечового мiхура

• стеноз отвору сечоводу та уретероцеле

• дивертикул сечового мiхура

• виявлення додаткового отвору при подвоєннi нирки та сечоводу

• стiйка гематурiя

Протипоказами до проведення цистоскопії є гострi дизуричнi явища, стриктури уретри

• Бiопсiя нирок - додатковий i завершальний діагностичний метод у комплексному обстеженні хворих з захворюваннями сечовидільної системи. Використовується тільки в тих випадках, коли на основі клінічних, лабораторних, рентгенологічних i радіоізотопних даних не вдається встановити характер процесу або виникає об'єктивна необхідність в уточненні клінічного діагнозу даними про морфологію ниркової паренхіми.

Тема 16. Семіотика найбільш поширених захворювань сечової системи у дітей. Семіотика мікроскопічних змін сечового осаду (протеїн-, еритроцит-, лейкоцит- і циліндрурія та ін.). Синдром гострої і хронічної ниркової недостатності. Догляд за хворими з патологією сечової системи

Семіотика скарг

• болі:

  • тупі, ниючі, постійні в поперековій ділянці - пієлонефрит, застійна нирка

  • нападоподібні, тривалістю декілька годин в попереку, часто при цьому виникає блювота, затримка сечі – сечокам’яна хвороба. У таких випадках болі провокуються бігом, стрибками, після нападів болю виділяється сеча червонного кольору

  • над лоном з іррадіацією в промежину, посилюються під кінець сечовипускання - цистит

• порушення сечовиділення (зменшення, збільшення добового виділення сечі, переважання сечовиділень у нічний час, збільшення сечовипускань протягом доби, нетримання і невтримання сечі, неприємні відчуття або болі при сечовипусканні) – див. нижче «Синдром дизуричних розладів»

• спрага – хронічна ниркова недостатність

• зміни кольору і прозорості сечі – див нижче «Сечовий синдром»

• набряки ниркового походження максимально виражені вранці, переважно на обличчі (набряк повік), на нижніх кінцівках, в крижовій ділянці, вони м’які на дотик, легко змінюють локалізацію при зміні положення тіла, бліді, часто білого кольору - гломерулонефрит, нефротичний синдром

• болі голови (підвищення артеріального тиску при гломерулонефриті, аномаліях ниркових судин, полікистозі нирок)

• швидка втомлюваність, слабість - хронічне захворювання нирок

• погіршення зору деколи супроводжує початкові прояви гострого нефриту і є наслідком ангіоспазму сітківки

• прогресуюче похудіння аж до кахексії, виснаження - хронічна ниркова недостатність

• диспептичні розлади (нудота, блювота, пронос) - азотемія

• гарячка – інфекція сечових шляхів, гострий пієлонефрит

• набування маси тіла протягом певного періоду часу може свідчити про наростання набряків

• затримка фізичного розвитку у дітей від народження – вроджені тубулопатії