3. Спадковий анамнез.

● Певні спадкові синдроми асоціюються з серцевими аномаліями.

● ВВС в родині. Поширеність ВВС в загальній популяції становить близько 1 %. Коли в однієї дитини в родині є ВВС, то ризик рецидиву в сібсів становить 3 %.

● Ревматична гарячка, що повторюється більше як в одного члена сім’ї.

ІІ. Огляд.

1. Загальний вигляд (щасливий чи незадоволений), стан вгодованості, респіраторний статус (тахіпное, диспное чи участь допоміжної мускулатури).

2. Блідість є проявом вазоконстрікції при вродженій серцевій недостатності, циркуляторного шоку чи важкої анемії. Проявом серцевої недостатності може бути і підвищена пітливість.

3. Ціаноз і деформація пальців у вигляді «барабанних паличок». Довготривала артеріальна десатурація (більше, ніж 6 місяців), навіть при субклінічних проявах, призводить до деформації нігтів у вигляді годинникових скелець.

4. Деформація грудної клітки у вигляді «сецевого горба» вказує на дилятацію правих (парастернальне розташування) чи лівих (латеральне розташування) відділів серця.

5. Відомі синдроми і хромосомні аномалії, які мають характерний фенотип і супроводжуються певними ВВС.

ІІІ. Пальпація.

1. Серцевий поштовх визначають, поклавши дві долоні паралельно по обидві сторони від грудини, пальці спрямовані вгору. Поштовхи можна відчути зліва чи справа (декстракардія).

2. Верхівковий поштовх. Часто верхівковий поштовх видно оком у вигляді пульсації невеликої ділянки у міжреберному проміжку. Орієнтовно розміщення верхівкового поштовху визначають поклавши долоню на ліву половину грудної клітки внизу грудини, скерувавши пальці по міжребер’ях до аксілярної ділянки. Після того як буде вловлено ділянку найбільшого відчуття, її необхідно пропальпувати кінчиками пальців. При цьому звертають увагу на локалізацію, поширеність і силу поштовху.

У здорової дитини ділянка верхівкового поштовху становить 1-2 см². При деяких патологічних станах відбувається зміщення верхівкового поштовху, що може мати екстракардіальні (асцит, емфізема, плеврит) або кардіальні (декстракардія, гіпертрофія і/або дилятація лівого шлуночка) причини.

Локалізація верхівкового поштовху у здорових дітей

Вік	Ліва середньоключична лінія
0 – 1 р.	1 – 2 см назовні в четвертому міжребер’ї
2 – 6 р.	1 см назовні в п’ятому міжребер’ї
7 – 14 р.	На лінії або на 0,5 – 1 см всередину в п’ятому міжребер’ї

Сильний верхівковий поштовх є характерним для серцевих захворювань з високим перевантаженням об’ємом (великий ліво-правий скид, недостатність аортального клапана). Ослаблений верхівковий поштовх спостерігається у дітей з надміром підшкірної жирової клітковини, при емфіземі, гідро- чи пневмоперікарді.

3. Серцеве тремтіння (систолічне або діастолічне). Визначають поклавши долоні на грудну клітку справа і зліва від грудини. Відчуття подібне на те, що відчуває рука на спині у муркаючого кота («котяче муркотіння»). Місце тремтіння завжди передбачає певну серцеву аномалію:

● вище лівого стернального краю: АС;

● нижній лівий край грудини: ДМШП;

● надгрудинна ямка: АС, іноді ЛС, ВАП або коарктація аорти (КоА);

● каротидні артерії: АС, КоА.

4. Периферична пульсація. Пальпаторно визначається пульс на променевій, висковій (вискові ямки), сонній (внутрішній край грудинноключичнососковидного м’язу на рівні перстневидного хряща гортані), підколінній (підколінна ямка), стегновій (на рівні середини пахової зв’язки у дитини, яка лежить на спині і стегно повернуте назовні) артеріях, на артерії тилу стопи (між дистальною і середньою третинами стопи). Основні характеристики пульсу визначають, як правило, по пульсу променевої артерії. Пальпація променевої артерії здійснюється над променевозап’ясним суглобом в ямці між шиловидним відростком променевої кістки і сухожилком внутрішнього променевого м’язу. Великий палець лікаря охоплює тильну сторону передпліччя, а другий і третій пальці накладаються на його внутрішню поверхню. Подушечками пальців нащупують точку максимально вираженої пульсації судини. Починають дослідження пульсу з порівняння його характеристик на правій і лівій руках одночасно. При однакових характеристиках пульсу на правій і лівій руці подальше дослідження проводять лише на правій стороні.

Пальпаторно оцінюють такі характеристики пульсу:

● Ритмічність (ритмічний і неритмічний) спостерігається, коли є рівні або різні часові проміжки між пульсовими хвилями. Пульс новонароджених аритмічний, характеризується неоднаковою тривалістю і нерівномірністю окремих пульсових хвиль і проміжків між ними. У дітей порушення ритму дуже часто пов’язане з диханням – дихальна аритмія (прискорення на вдосі і сповільнення на видосі). Аритмічний пульс може виникати внаслідок додаткових скорочень серця – екстрасистолії (відразу за нормальним пульсовим ударом наступає менше наповнений удар, після чого виникає компенсаторна пауза), при атріовентрикулярній блокаді ІІ ступеня.

● Частота. Пульс у дітей є більш частим, ніж у дорослих, що пояснюється недосконалою вагусною інервацією та інтенсивним обміном речовин. Відхилення пульсу від вікової норми до 15 % є варіантом норми. Більша ступінь відхилення свідчить про брадикардію – сповільнення пульсу чи тахікардію – прискорений пульс. Частий пульс у дітей є фізіологічним при фізичному чи емоційному навантаженні. Тахікардія може бути проявом таких патологічних станів як анемія, гарячка, тиреотоксикоз, а також вказувати на серцеву патологію (пароксизмальна тахікардія, серцева недостатність). Брадикардія може бути фізіологічною у спортсменів, під час сну (за винятком дітей перших місяців життя). Але може і супроводжувати такі патологічні стани як черевний тиф, менінгіт, вірусний гепатит, дифтерію, мікседему, аліментарну дистрофію. Рідкий пульс зустрічається при блокадах серця, АС, синдромі слабості синусового вузла.

Частота пульсу у дітей

Вік	Н/н*	6 міс.	1 р.	2 р.	3-4 р.	5 р.	6-8 р.	9-11 р	12 р. і старші
Частота пульсу	140-160	130-135	120-125	110-115	105-110	100	95-90	85-80	75-70

* - новонароджений

●Наповнення (повний, малий чи нитковидний) і сила (об’єм викиду серця) – сильний або слабкий.

А) Сильний пульс на руках і ослаблений на ногах свідчить про КоА.

В) Сильніший пульс на правій руці в порівнянні з лівою рукою може свідчити про КоА, надклапанний АС чи хворобу Такаясу.

С) Слабкий нитковидний пульс є при СН і циркуляторному шоці.

Д) Посилена пульсація сонних артерій спостерігається при недостатності аортального клапана, симпатикотонії.

Е) Посилена пульсація шийних вен найчастіше постерігається при недостатності тристулкового клапана, ексудативному перикардиті, правошлуночковій серцевій недостатності.

● Напруження (твердий і м’який). Визначають по опору артерії при пальпації. Твердий пульс є патогномонічним при артеріальній гіпертензії. М’який зустрічається при зниженні серцевої діяльності – міокардит, тривала лихоманка.

● Парадоксальний пульс (зменшення пульсу на видосі) можна побачити в пацієнтів з тампонадою серця чи констріктивним перікардитом, а також у дітей на штучній вентиляції легень (ШВЛ) з високим тиском.

5. Визначення розмірів печінки. Збільшення розмірів печінки є першою ознакою серцевої недостатності. Особливо важливо слідкувати за розмірами печінки в динаміці хвороби: збільшення органа свідчить про несприятливий розвиток захворювання або вказує на неефективність проведеної терапії.

6. Визначення вільної рідини в черевній порожнині. Можна пальпувати живіт дитини в положенні лежачи або стоячи. Для цього 4 пальці лівої руки прикладають до бокової поверхні правої половини живота дитини, а правою рукою виконують короткий поштовх лівої половини живота. Якщо в черевній порожнині є рідина, то пальці лівої руки лікаря відчують хвилю, що скерована справа наліво.