Кировская государственная медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Заведующий кафедрой д.м.н.
профессор Вознесенский Н.К.,
Преподаватель: к.м.н, Савиных Е.А.
История болезни
Больной: Скурихина Любовь Максимовна, 77лет
Диагноз: ИБС: Желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II, риск 4. ХСН 2а, ФК 3. Сахарный диабет 2-го типа.
Куратор: Гребеньков А.С.
Группа Л- 322
КИРОВ – 2006
Ф.И.О.: Скурихина Любовь Максимовна
Возраст: 77 лет
Национальность: русская
Образование: 8 классов
Место работы: пенсионерка, /работала санитаркой/.
Домашний адрес: Кировская обл., п. Верхожимье, ул. Кирова, дом №10
Дата поступления в клинику: 17.04.2006
Диагноз клинический: ИБС. Желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II, риск 4. ХСН 2а, ФК 3. Сахарный диабет 2-го типа.
Диагноз при поступлении: ИБС: стенокардия напряжения ФК-2, ГБ-3 риск 4. ХСН-1, ФК – 2, Сахарный диабет 2-го типа.
Жалобы больной
Основные:
Боли в левой половине груди, иррадиирущие в левую руку, с незначительным онемением кончиков пальцев, отмечаются в вечернее и ночное время суток. Купирование нитроглицерином не проводилось. /Не принимала/.
одышка, сердцебиение и «замирание», возникающие только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают через 30 минут;
АД 175\110
На левом боку задыхается.
одышка при ходьбе по ровному месту на расстояние до 500 м или при подъеме на 2-ий этаж;
Дополнительные:
головная боль, локализующаяся в затылочной области, тупого характера;
головокружение;
шум в ушах;
мелькание мушек перед глазами;
Общие:
слабость, недомогание при выполнении обычной физической нагрузки.
История настоящего заболевания (anamnes morbi)
Считает себя больной с 1987 года, когда участилось повышение АД и приступы головной боли. В 1992 году, когда на работе упала в обморок, была доставлена в больницу, где был поставлен диагноз ГБ, ИБС /под подозрением/, Сахарный диабет 2-го типа. В течение нескольких лет, со стороны ССС наблюдалось прогрессия патологии, и в 1994 году был поставлен диагноз ИБС. В течение последних двух недель отмечалось ухудшение самочувствия: перебои в работе сердца, купировались самостоятельно, одышка при незначительной физической нагрузке, повышение АД до 175\110, сопровождаемые головной болью. Применяла ряд препаратов для контроля АД и сердечного ритма, но положительного эффекта от самолечения не наступило. Была направлена участковым врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение КГСКБ.
История жизни (anamnes vitae)
Скурихина Любовь Максимовна родилась 14 сентября 1929 года в Кировской обл.
В умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Окончила 8 классов. После обучения в школе работала в психиатрической лечебнице в должности санитарки. Замужем, имеет 2 детей. Роды без патологий. Аборты отрицает. Становление и окончание менструального цикла в норме. В возрасте 25 лет имела тяжелую травму позвоночника. В 1986 году перенесла операцию по поводу кисты левого яичника. Перенесенные, гепатит, сифилис, лямблиоз, хламидиоз, уроплазмоз и другие ЗППП отрицает. ГТФ не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Биоритмы сохранены. Вредные привычки отрицает.
Данные физикальных методов обследования
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного – активное.
Конституция – нормостеник.
Телосложение правильное.
Рост 149 см., вес 56 кг.
Антропометрия:
Индекс
Кетле = М/ Р
=
56 / (1,49)
=
25
Норма 21 – 24
Прямая осанка, походка без патологий.
Патологических запахов нет.
Голова и шея без особенностей: форма головы нормоцефалическая, непроизвольные движения головы отсутствуют; выражение лица спокойное, экзофтальм и энофтальм не выявлены, зрачки симметричны, аккомодация не нарушена; веки физиологической окраски, отечность отсутствует; деформация костной и мягких тканей носа не наблюдается; углы рта симметричны, губы физиологической окраски, герпетические пузырьки отсутствуют, слизистая рта розового цвета без патологических высыпаний, зубы правильной формы бледно-желтого цвета; язык влажный, розовый, без налета и патологических высыпаний; пульсации сонных артерий, яремных вен, а также увеличения шейных лимфатических узлов и щитовидной железы не выявлено.
Кожные покровы: цвет – телесный, кожа эластичная, влажность нормальная; депигментации, опухолей, язв, геморрагических явлений, рубцов нет; ногти в норме; волосяной покров соответствует возрасту.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – бледно - розовый, высыпаний нет.
Подкожная клетчатка: подкожно – жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 3 см); отеков, опухолей, болезненности при давлении нет; подкожные вены малозаметны.
Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не увеличены; форма – овальная, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.
Костно–мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует,
Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.
Температура тела 36,60 С.