Девиантное поведение

Под девиантным (аномальным, отклоняющимся) поведением подразумеваются поступки, противоречащие принятым в обществе нормам; возникающие вследствие несбалансированности психических процессов индивидуума, его неспособности к адаптации и самореализации в обществе; вследствие утраты контроля над собственным поведением.

Мы несколько упростили для учебных целей (сохраняя смысл) определение В.Д.Менделевича (2002, 2003), работы которого по психологии девиантного поведения широко известны.

Уже из этого определения видно, что девиантное поведение органически входит в структуру рассматриваемых нами в главе 4 расстройств: акцентуаций личности и характера. Ряд проявлений девиантного поведения наблюдается у душевнобольных лиц, зависимых от психоактивных средств (алкоголь, наркотики, токсические вещества).

Если в психиатрии и наркологии при описании каждой нозологической единицы (в том числе расстройств личности) приводится перечень характерных для них симптомов, в том числе относящихся к девиантному поведению, то при описании психологии девиантного поведения приводятся характерные аномальные поступки, которые соотносятся с несколькими нозологическими единицами. То есть способ описания здесь – обратный.

Но если психология девиантного поведения рассматривает поступки (или системы поступков), характерные для индивидуумов с расстройствами личности и душевнобольных (в том числе наркоманов), а психиатрия и наркология входят в учебные программы средних медицинских учебных заведений, то не осуществляется ли здесь дублирование материала и, с другой стороны, приводя оба названных выше способа описания («от болезни к симптомам и от симптома к болезням»), не рискуем ли мы запутать студента? Однако считаем, что основные положения психологии девиантного

Поведения студенты должны знать, и особенно в условиях постепенно внедряющегося «сестринского процесса». Действительно, медсестра должна осуществлять дифференцированный подход к пациентам, склонным к агрессии, аутоагрессии; с расстройствами пищевого поведения; с нарушениями коммуникативности (общения) и другими проявлениями девиантного поведения. Лучше, если основные проблемы пациента (или сестринские диагнозы) будут дополнены проявлениями «девиантности». Все это дает медсестре более подробную информацию о пациенте.

Психология девиантного поведения – один из наиболее сложных разделов медицинской, или клинической, психологии. В монографиях В.Д.Менделевича и других литературных источниках приводится подробный и тонкий психологический анализ возникновения девиантных проявлений.

Психология рассматривает пять вариантов взаимодействия индивида с реальностью:

1. приспособление;

2. борьба (противодействие);

3. болезненное противостояние;

4. уход от реальности;

5. игнорирование реальности.

Первый из вариантов характерен для гармоничной личности (то есть для индивидуумов без расстройств личности, тем более без признаков душевной болезни, и даже при отсутствии выраженных личностных акцентуаций). В условиях четырех других вариантов взаимодействия с реальностью у индивидуумов могут проявляться признаки девиантного поведения.

Однако необходимо указать, что борьба с реальностью, уход и игнорирование реальности далеко не всегда возникают вследствие каких-то характерологических особенностей или душевных расстройств индивидуума. Весьма нередко эти реакции возникают при определенных особенностях макросреды (например, в условиях тоталитарного режима) или микросреды (например, в условиях неблагоприятной семейной или рабочей ситуации). В таких случаях в коррекции нуждается среда, а не поведение взаимодействующего с ней индивидуума.

Различают типы и клинические формы девиантного поведения.

Типы девиантного поведения следующие:

А. делинквентное поведение (преступное, криминальное, в крайних проявлениях уголовно наказуемое).

Б. Аддиктивное поведение (искусственное изменение своего психического состояния с помощью химических веществ или определенных видов деятельности).

В. Патохарактерологическое поведение (обусловленное расстройствами личности или выраженными личностным акцентуациями).

Г. Психопатологическое (обусловленное душевной болезнью).

Д. Поведение на базе гиперспособностей (одаренности, таланта, гениальности) в какой-либо из областей деятельности.

Под делинквентным поведением обычно понимается склонность к неопасным преступлениям, а к проступкам, общественную опасность которых субъект не предстапвляет и результаты которых он не в состоянии предвидеть (звонки в милицию о якобы где-то заложенных взрывных устройствах, швыряние камнями в подъезд, кражи из озорства и т.п.). Делинквентное поведение характерно для подростков, а нарушение взаимоотношении с реальностью относится к противодействию.

Аддиктивное поведение не всегда соотносится с вышеуказанными формами взаимодействия индивида со средой и может не относиться к девиантным проявлениям. Огромное распространение алкоголизма и наркомании в нашей стране во многом объясняется традициями, заложенными с детства, вовлечением и подражанием. Однако склонность к употреблению психоактивных веществ, включая алкоголь, или увлеченность азартными играми нередко объясняются противодействием действительности («серой», «обывательской»), давлением среды (тяжелыми условиями существования) или чувством неполноценности. Аддиктивное поведение в таких случаях возникает как форма ухода от реальности: скрытое противодействие ей. Как делинквентное поведение, так и аддиктивное может возникать у личностей с определенными акцентуациями или аномалиями (неустойчивых, зависимых, гипертимных и др.).

Патохарактерологическое поведение возникает преимущественно у индивидов с расстройствами личности: возбудимых, склонных к агрессии и аутоагрессии; у параноидных, склонных к образованию сверхценных идей; у шизоидных или тревожных, избегающих широкого общения с людьми; у обсессивно-компульсиных личностей, жизнь которых состоит из выполнения ритуалов, следования приметам и т.п. Взаимоотношения с реальностью приобретают форму противостояния или ухода.

Например, противостояния у паранойяльных личностей при неудовлетворении их завышенного уровня притязаний или непризнании их «идей»; и ухода от реальности – у тревожных личностей из-за опасения их неприятия людьми.

Психопатологическое поведение, свойственное душевнобольным, может выражаться: в виде агрессии, обусловленной наплывом галлюцинаций или бредовыми идеями преследования; или аутоагрессии, вследствие тяжелой депрессии; или аутизма (отгороженности от реальности) при шизофреническом процессе. Этот тип девиантного поведения здесь не рассматривается, чтобы не дублировать курс психиатрии (в котором изучаются особенности сестринского процесса при тех или иных душевных болезнях и расстройствах поведения душевнобольных). Взаимоотношение душевнобольных с реальностью относится к болезненному противостоянию с ней.

Наконец, при девиантном поведении на базе гиперспособностей индивидуум, обладающий таковыми, нередко настолько занят их реализацией, настолько рассматривает окружающее как малосущественное, настолько не приспособлен к бытовой стороне жизни, что живет в собственной реальности, игнорируя реальность истинную.

Однако не следует думать, что гениальность обязательно приводит к девиантному поведению (скорее, это одна из возможностей). Создатели научных школ, ученые-публицисты (Менделеев, Павлов, Пастер, Резерфорд и др.) были вполне гармоничными личностями, вполне приспособленными к реальности. Многие ученые совмещают научный труд с общественностью и политической деятельностью (Алферов, Пиотровский и др.)

Вышесказанной суммировано в табл. 5.1.

Таблица 5.1.

Тип девиантного поведения	Тип взаимодействия с реальностью
Делинквентный	Противостояние (борьба)
Аддиктивный	Уход
Патохарактерологический	Противостояние, уход
Психопатологический	Болезненное противостояние
На базе гиперспособностей	Игнорирование, приспособление

Наибольший практический интерес для будущего и действующего медработника среднего звена представляют возможные клинические формы девиантного поведения:

1. Агрессия.

2. Аутоагрессия (суицидальное поведение).

3. Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, табак и др.).

4. Нарушения пищевого поведения.

5. Аномалии сексуального поведения.

6. Сверхценные психологические увлечения.

7. Сверхценные психопатологические увлечения.

8. Характерологические и патохарактерологические реакции.

9. Коммуникативные девиации (изменения общения).

10. Безнравственное и аморальное поведение.

11. Неэстетичное поведение.

1. Агрессивное поведение

Под агрессией (в широком смысле слова) понимается фи­зическое или вербальное (словесное) поведение с целью причинения кому-нибудь вреда. Существует ряд классифика­ций агрессивного поведения. По одной из распространенных классификаций Баса Дарки; по В. Д. Менделевичу различают физи­ческую агрессию (нападение), злобные сплетни и шутки, уг­розы, готовность к раздражению по малейшему поводу; за­висть и ненависть, выражения негативных чувств в виде ссор, криков, визгов, проклятий, ругани и пр.

Агрессия является одной из распространенных форм девиантного поведения. Агрессия (направленная на окружаю­щих), если она имеет место, должна непременно упоминать­ся в перечне актуальных и потенциальных проблем пациен­тов; при этом требуются особые нюансы общения и приемы ухода независимо от того, находится ли пациент в условиях соматического или психиатрического отделений либо на­блюдается в амбулаторных условиях, в семье.

Если соотнести агрессию с типами девиантного поведе­ния, обнаруживается, что иногда она сопровождает аддиктивное поведение (например, в попытках любым путем достать и принять наркотик или при неконтролируемом опьянении ал­коголем или его суррогатами); нередко сопровождает делинквентное (преступное) поведение, и здесь комментариев и при­меров не требуется. Агрессивность может наблюдаться у ду­шевнобольных (психопатологигеский тип девиантного поведения), хотя их опасность по бытовым представлениям намного преувеличивается, тем более, что большинство из них получает смягчающие агрессивность психотропные сред­ства.

• Физическая или вербальная агрессия может наблюдаться при ши­зофрении, если больной испытывает галлюцинации или высказывает бредовые идеи преследования или находится в состоянии кататонического либо гебефренического возбуждения; агрессивность в форме гневливости может сопровождать маниакальные состояния; агрессию под влиянием «голосов» и «видений» может совершить больной, стра­дающий алкогольным или инфекционным психозом; пассивное или ак­тивное сопротивление медперсоналу или родным может оказать боль­ной, не осмысляющий окружающее или страдающий болезнью Альцгеймера. Наиболее опасна разрушительная агрессия, сопровождающая состояния дисфории (тоскливо-гневливого аффекта) у больных эпилепсией, часто скрытая под маской льстивости и елейности. Однако повторя­ем, в современной психиатрической практике такие случаи редки.

Наиболее часто различные формы агрессии сопровожда­ют проявления патохарактерологигеского поведения; наблю­даются они при различных видах акцентуаций и расстройств личности, и при этом причины возникновения и условия протекания могут быть совершенно различны.

Так, физическая или вербальная агрессия весьма харак­терна для возбудимого типа расстройства личности. При этом обнаруживается постоянная готовность к совершению таких действий по ничтожному поводу. То же может наблю­даться при эпилептоидной акцентуации, когда окружающие противятся раз и навсегда заведенному таким субъектом по­рядку вещей (режим дня, нахождение предметов на одних и тех же местах и т. п.). Агрессию на фоне постоянной ненави­сти могут проявить лица с паранойяльной акцентуацией или параноидным расстройством личности при непризнании их нередко полуболезненных идей (в ход могут пойти злобные письма, кляузы и т. д.). Лица с демонстративной акцентуа­цией или истерическим расстройством личности агрессию проявляют нередко, и поводом к ней является разоблачение их лжи, насмешки, лишение лидерства. Для агрессивности в рамках истерических расстройств характерны крики, ругань, проклятия, угрозы; физическая агрессия наблюдается реже, поскольку такие лица следят за своей безопасностью и не пе­реходят грань законности.

Лица с неустойчивым типом акцентуации или диссоци-льным расстройством личности также (чаще под влиянием окружающих) склонны к агрессии; она проявляется в рамках делинквентного поведения.

Наконец, хоть и редко, агрессию могут проявить лица тревожно-боязливого типа: занимающие подчиненное поло­жение, мало способные к самореализации, нередко служащие объектом насмешек. Они могут неожиданно наброситься на обидчика, совершить тяжелый агрессивный акт. Такое мгно­венное действие, как разряд накопившихся обид, носит на­звание реакции короткого замыкания.

Медработник, наблюдающий пациента со склонностью к агрессии, должен понимать возможные причины проявлений агрессивного поведения в каждом случае и предупреждать его.