1.3. Лекционный комплекс:

Тема: Эпидемиология туберкулеза, этиология, патогенез, патоморфология. Современные особенности патоморфоза туберкулеза

Цель: усвоение студентами информации о современной эпидемиологии туберкулеза в РК, эпидемическом процессе.

Тезисы лекции:

План:

1. Источники инфекции.

2. Характеристика эпидемического процесса.

3. Эпидемиологические показатели.

4. Этиология, патогенез, патоморфология, патоморфоз туберкулеза.

Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль играет активная часть резервуара туберкулезной инфекции – бактериовыделители. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чихания, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90-95% больных. Заболевают туберкулезом только 5-10% инфицированных людей. Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые микобактерии. Основной видовой признак МБТ – патогенность. Степень патогенности проявляется в их вирулентности. Среди кислотоустойчивых микобактерий выделяют такие, которые по культуральным и биохимическим свойствам отличаются от МБТ. Их называют атипичными микобактериями. Некоторые из них условно патогенны для человека. У лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией) они вызывают заболевания легких и других органов – микобактериозы, которые по морфологическим и клиническим признакам сходны с туберкулезом. Местные и общие реакции организма на туберкулезную инфекцию. Особенности эпидемического процесса при туберкулезе и факторы, определяющие его развитие. МБТ относятся к прокариотам. Форма МБТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1-10 мкм и шириной 0,2-0,6 мкм со слегка закругленными концами. В состав клеточной стенки входят липиды. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Инфицированность населения. Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5-8 млн. человек. От 15 до 20 млн. больных туберкулезом легких выделяют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн. человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 секунды 1 человек заболевает туберкулезом и каждые 10 секунд 1 человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. Современные эпидемиологические тенденции. Основоположник современного учения об эпидемическом процессе Л.В.Громашевский выделил в его структуре 3 основных звена: источник инфекции; механизмы и пути передачи инфекции; восприимчивый организм. Эпидемиологические показатели по туберкулезу, их значение в определении эпидемической ситуации и особенности в РК. Основными эпидемиологическими показателями, определяющими распространение туберкулеза среди населения, являются инфицированность, риск инфицирования, заболеваемость, болезненность и смертность. Роль лекарственноустойчивых микобактерий в эпидемиологии туберкулеза. Патоморфоз туберкулеза. В развитии туберкулеза выделяют 2 периода – первичный и вторичный. Первичный период туберкулезной инфекции начинается с момента первого внедрения в организм вирулентных МБТ. Вторичный период туберкулезной инфекции развивается двумя путями: повторное заражение МБТ человека, перенесшего первичный период туберкулезной инфекции (экзогенная суперинфекция) и реактивации остаточных посттуберкулезных изменений, сформировавшихся в исходе первичного периода (эндогенная реактивация). Последнее 10-летие характеризуется увеличением числа больных среди вновь выявленных милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и удельного веса инфильтративного и деструктивных форм туберкулеза, больных с мультирезистентным и множественно лекарственно устойчивыми формами.

Иллюстративный материал: таблицы, диаграммы, эпидемиологические показатели в РК, микроскопическая картина микобактерий туберкулеза, в.т. сканирующее изображение МБТ (увеличение в 10000 раз). Электронный вариант мультимедийных лекций.

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Дополнительная литература:

5. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

6. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

7. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

8. Диагностика, лечение и мониторинг полирезистентного туберкулеза в режиме ДОТС-плюс. Методические рекомендации. Алматы, 2002 г.

Контрольные вопросы (обратная связь):

• Что за болезнь «Туберкулез»?

• Кто открыл микобактерии туберкулеза?

• Как происходит заражение туберкулезом?

Тема. Диагностика легочного и внелегочного туберкулеза с позиции доказательной медицины.

Цель: усвоение студентами информации о методах выявления туберкулеза.

Тезисы лекции:

План:

1. Методы выявления туберкулеза.

2. Туберкулинодиагностика.

3. Методы микробиологической и бактериологической диагностики.

4. Методы лучевой диагностики.

5. ПЦР.

С целью раннего выявления туберкулеза и своевременного установления диагноза врач общей лечебной сети должен использовать методы лабораторно-инструментального обследования больных при подозрении на специфический процесс, а также при проведении дифференциальной диагностики. Правильная интерпретация полученных результатов позволяет уточнить фазу, стадию легочной и внелегочной локализации. Туберкулинодиагностика в комплексе с другими методами имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике туберкулеза, между поствакцинальной и инфекционной аллергией и в своевременном выявлении виража, туб. инфицировании среди детей и подростков.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом, определяющим повышенную чувствительность к нему организма вследствие заражения МБТ или вакцинацией БЦЖ. По причине широкого инфицирования МБТ взрослого населения, положительные туберкулиновые пробы отмечаются у 80-85% лиц. Но лица с гиперергическими реакциями должны быть консультированы фтизиатром.

См. учебное пособие профессора А.С.Ракишевой.

Микробиологические, цитологические, гистологические, биологические методы диагностики имеют важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза. Бактериологический (культуральный) метод позволяет определить лекарственную чувствительность, степень лекарственной устойчивости, вирулентность и биохимические особенности возбудителя. Функциональные исследования состояния легких определяют начальные проявления нарушения дыхательной функции легких.

Выявление МБТ в патологическом материале имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение. Приоритетным направлением в тактике раннего выявления туберкулеза является бактериоскопическое исследование мокроты у лиц, обратившихся в медицинское учреждение с подозрительными на туберкулез клиническими симптомами. Обнаружение бактериовыделения микроскопией мазка всегда свидетельствует о его массивности. Для выявления возбудителя туберкулеза в патологическом материале необходимо применять различные методы микробиологического исследования (бактериоскопический, бактериологический, биологический). Быстрым способом выявления устойчивости МБТ к лекарственным препаратам можно считать использование биологических микрочипов. Их применяют для оценки генетического полиморфизма ДНК. Автоматизированный комплекс Бактек-960 для регистрации роста микобактерий и определения их чувствительности к химиопрепаратам на основе флюоресценции. До последнего времени биологический метод считался самым чувствительным, но теперь доказана возможность потери вирулентности микобактерий туберкулеза. Такие микобактерий могут расти на питательных средах, но не вызывают заболевания у экспериментальных животных.

При цитологическом исследовании диагностики изучаются клетки мокроты, плеврального экссудата, спинномозговой жидкости, бронхиального секрета и др. В цитологических препаратах обнаруживаются различные типы клеток элементы крови, макрофаги, клетки многослойного плоского и плазматического эпителия. В зависимости от их характеристик зависит идентификация клеточного субстрата.

Гистологическую диагностику целесообразно использовать для выявления природы некоторых рентгенологических и бронхоскопических симптомов. Морфологические изменения при туберкулезе многообразны от остронекротических казеозных очагов до малых изменений, параспецифических и не специфических реакций тканей на МБТ.

Решающее значение в диагностике процесса имеет всесторонний учет данных клинико-лабораторного обследования больных.

При обследовании больных туберкулезом необходимо соблюдать последовательность шагов диагностики туберкулеза, которая состоит из 6 этапов.

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и контроля за течением заболевания. Исследование функционального состояния легких, выполняемое на различных этапах развития специфического процесса, является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулезом, способствуя обнаружению начальных проявлений нарушений дыхательной функций легких, уточнению качественной и количественной характеристики клинически выраженных функциональных расстройств, раскрытию их патогенетических механизмов. Широко используется при отборе больных для хирургического вмешательства и определение к проведению функционально-восстановительной и патогенетической терапии.

Внелегочным туберкулезом в течение года заболевают 3-4 человека из 100 тыс. населения. Заболеваемость внелегочным туберкулезом более высокая на территориях неблагополучных по частоте туберкулеза среди крупного рогатого скота. Соотношение находящихся на учете больных легочным и внелегочным туберкулезом составляет 12:1.

Лучевая диагностика является важнейшей составной частью общего клинического исследования больных с заболеваниями органов дыхания. Клинический диагноз туберкулеза не может быть установлен без рентгенологического исследования.

В учреждениях общей лечебной сети в качестве первого рентгенологического исследования применяют флюорографию. При наличии патологических изменений, флюорограмма обязательно должна дополняться обзорной рентгенограммой органов грудной клетки. К основным рентгенологическим методам относятся: рентгеноскопия, рентгенография и крупнокадровая флюорография.

Из дополнительных методик чаще всего используется томография, зонография, латероскопия, исследование с контрастированием бронхиальной и сосудистой систем, важное место занимает компьютерная томография (КТ). При рентгенологическом исследовании в легких могут быть обнаружены очаговые, инфильтративные изменения, диссеминации, округлые и полостные образования, увеличение внутригрудных лимфоузлов, плевриты. Все указанные изменения могут быть не только при туберкулезе.

Рентгеносемиотика: рентгенологические симптомы и рентгенологические синдромы болезней. Анализ рентгенологических данных включает определение следующих рентгенологических симптомов (признаков) в следующей последовательности: локализация и распространенность изменений; характер тени; количество теней и их распределение; форма тени; величина тени; интенсивность и структура тени; характер очертаний или контуры тени; смещаемость тени.

Выявление больных костно-суставным туберкулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, которые должны уделять особое внимание больным из групп риска по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом. При этом велика ценность КТ и МРТ. Дополнительным методом при поражении крупных суставов может быть артроскопия. Диагноз верифицируется бактериологическим, цитологическим, гистологическим исследованием содержимого абсцесса, свища, полости сустава, пунктатов и биоптатов пораженных тканей.

Наиболее широко применяют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации ДНК МБТ. Для проведения ПЦР необходимы специальные тест-системы и лабооратории.

Иллюстративный материал: таблицы, диаграммы, эпидемиологические показатели в РК, микроскопическая картина микобактерий туберкулеза, в.т. сканирующее изображение МБТ (увеличение в 10000 раз).

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Диагностика, лечение и мониторинг полирезистентного туберкулеза в режиме ДОТС-плюс. Методические рекомендации. Алматы, 2002 г.

Дополнительная литература:

6. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

7. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

8. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

Контрольные вопросы (обратная связь):

• Какие методы используются для выявления заболевания туберкулезом?

Тема: Первичные формы туберкулеза. Диссеминированный туберкулез. Туберкулезный менингит. Клиника и диагностика

Цель: усвоение студентами информации о клинических формах туберкулеза

Тезисы лекции:

План:

- Первичный туберкулез легких

- Диссеминированный туберкулез легких

- Туберкулезный менингит

В случаях инфицирования микобактериями ослабленной вирулентности и в небольшом количестве при высокой резистентности организма может возникнуть состояние «латентного микробизма» без видимых клинических проявлений. Скрытая инфекция представляет начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма. Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитие гиперергии. Наблюдается явления микрополиаденита.

Различают гладкое и осложненное течение ПТК (первичного туберкулезного комплекса) и туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

При первичном туберкулезе у взрослых менее выражены экссудативные реакции, меньше поражены лимфатические узлы, мало выраженные казеозные изменения, редко бывает гиперализация туберкулезного процесса, часто протекает по типу легочных форм (90%), наблюдается первичная лекарственная устойчивость.

Патогенез туберкулеза у взрослых – экзацербация инфекции из старых очагов, превалирует эндогенный путь инфекции. Часты осложнения (свищи, периферический лимфоаденит)

Клиника туберкулеза у пожилых: 23% - острое начало, 35% - подострое, 20% - малосимптомно, 15% - бессимптомно.

Выявление туберкулеза у пожилых: по обращаемости – 40%, при профилактическом осмотре – 30%, в других стационарах – 30% Различные проявления микрополиаденопатии характерны для всех форм первичного туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – самая частая клиническая форма первичного туберкулеза. Она развивается при углублении иммунных нарушений, увеличении популяции МБТ и прогрессировании специфического воспаления во внутригрудных лимфатических узлах. Первичный туберкулезный комплекс – наиболее тяжелая форма первичного туберкулеза, поражает легкие и внутригрудные лимфатические узлы. Проявления первичного туберкулеза весьма разнообразны. Клинические симптомы при первичном туберкулезе условно объединяют в три основных синдрома: интоксикационный, бронхолегочно-плевральный и синдром поражения других органов и систем. Параспецифические реакции типичны для первичного туберкулеза, они известны как «маски» первичного туберкулеза. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) является важным компонентом обследования при подозрении на первичный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез (милиарный) возникает в результате гематогенного, лимфогенного рассеивания микобактерий и характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов. Встречается у 5% всех впервые выявленных больных. Среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах составляет – 12% , причиной смерти является в 3% случаев. Для милиарного туберкулеза характерно гематогенное и лимфогенное или лимфогенно-гематогенное распространение микобактерий и образование множественных туберкулезных очагов. По клиническому течению различают милиарную, подострую и хроническую форму. Различные патоморфологические изменения и патофизиологические расстройства, возникающие при диссеминированном туберкулезе легких обуславливают большое разнообразие его клинических проявлений. Диагноз основывается на результатах комплексного обследования больных. Значительные изменения иммунологической реактивности и ослабление нестерильного противотуберкулезного иммунитета - необходимые условия для развития диссеминированного туберкулеза. Обязательным условием для развития гематогенного диссеминированного туберкулеза является бактериемия. Важна также повышенная чувствительность клеток и тканей к МБТ. Проницаемость сосудистой стенки резко повышается. По данным патоморфологических исследований выделяют три варианта: острый (милиарный), подострый и хронический.

Диагноз диссеминированного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследования больного. Ведущим рентгенологическим синдромом диссеминированного туберкулеза легких является очаговая диссеминация.

Туберкулезный менингит является вторичным поражением мозговых оболочек. Существуют две теории патогенеза туберкулезного менингита: гематогенная и ликворогенная. Клиническая картина туберкулезного менингита характеризуется наличием продромального периода, разгара болезни (период раздражения ЦНС), менингоэнцефалит, спускаться на оболочку спинного мозга и поражать его вещество и нервные корешки (спинальная форма менингита). Туберкулезный менингит у большинства больных развивается постепенно. Для туберкулезного менингита характерно: менингиальный синдром, параличи и парезы черепных нервов, симптомы поражения вещества мозга. В диагностике туберкулезного менингита большое значение имеют спинномозговая пункция и исследование ликвора, глазное дно.

При поздно установленном диагнозе часто наблюдается хроническое течение заболевания со склонностью к обострениям, с развитием осложнений стойких остаточных нарушений.

Иллюстративный материал: таблицы, презентации, листовки, учебный альбом, брошюры

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Диагностика, лечение и мониторинг полирезистентного туберкулеза в режиме ДОТС-плюс. Методические рекомендации. Алматы, 2002 г.

Дополнительная литература:

6. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

7. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

8. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

9. Ю.Н.Левашев, Ю.М.Репин. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. С-П,ЭЛБИ-СПб, 2008 г.

Контрольные вопросы (обратная связь):

- Что такое вираж?

- дайте характеристику гиперергической реакции.

Тема: Вторичные формы туберкулеза (очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный)

Цель: усвоение студентами информации о клинических особенностях вторичных форм туберкулеза.

Тезисы лекции:

План:

- очаговый туберкулез легких

- инфильтративный туберкулез легких

- казеозная пневмония

- деструктивные формы туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется ограниченным, преимущественно продуктивным воспалительным, процессом с хроническим малосимптомным клиническим течением. Очаговый туберкулез составляет 6-15 % среди всех впервые выявленных больных. В патогенезе играет эндогенный фактор (очаги Симона, Ашофф-Пуля и Абрикосова) и экзогенный (суперинфекция). Различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Следует также подчеркнуть, что не всегда очаговый туберкулез является началом легочного процесса, он может быть исходом других клинических форм легочного туберкулеза (фиброзно-очаговый – хронический).

Наиболее информативным методом в диагностике очагового туберкулеза является рентгенологическое исследование. Основной рентгенологический синдром очагового туберкулеза – очаговая тень не более 12 мм в диаметре.

Кроме рентгенологического метода, большое значение в диагностике очагового туберкулеза имеет обнаружение МБТ в мокроте. Бактериовыделение бывает не часто и обычно скудное, его выявление позволяет верифицировать диагноз и подтвердить активность специфического воспаления.

Инфильтративный туберкулез диагностируют у 65-75% впервые выявленных больных туберкулезом легких. В структуре смертности от туберкулеза инфильтративный - составляет около 1%. Летальный исход заболевания наблюдается в основном при осложнениях казеозной пневмонии, легочном кровотечении.

Инфильтративный туберкулез легких – характеризуется преимущественно экссудативным типом воспаления с наклонностью к быстрому распаду и наличием клинической картины, напоминающей пневмонию. Следует подчеркнуть, что при своевременной диагностике и правильном лечении инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию. Инфильтративный туберкулез - это гиперергическое воспаление в легочной ткани, также может возникнуть в результате экзацербации старых туберкулезных изменений. По характеру рентгенологических данных и особенностям клинической картины и течения заболевания выделяют несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза:

- облаковидный, округлый (типа Ассмана), лобит, перициссурит, бронхо-лобулярный, казеозная пневмония.

Важнейшим диагностическим методом является бактериологическая диагностика. Начало инфильтративного туберкулеза легких в половине случаев бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией.

Исход инфильтративного туберкулеза во многом определяется как своевременностью выявления больных, так и эффективностью примененной химиотерапии.

Казеозная пневмония является одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Она может возникать как самостоятельное заболевание у ранее здорового человека на фоне резкого угнетения иммунитета или как грозное осложнение другой формы туберкулеза.

Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада. Летальность при казеозной пневмонии достигает 50-60%

Туберкулема – клиническая форма туберкулеза, характеризующая наличием округлого образования в легком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулему обнаруживают у 2-6% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

Для туберкулемы характерно малосимтомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции. Основные три варианта туберкулем:

• инфильтративно-пневмоническая

• казеома (солитарная, слоистая, конгломератная)

- заполненная или блокированная туберкулема

В клинике выделяют со стабильным течением, регрессирующим и прогрессирующим течением.

Диагноз туберкулемы труден. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием аспирата, т.е. материала для бактериологического и цитологического исследования. В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплеврально. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике, когда диагноз остается неясным, показана – торакотомия. Туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению, в том числе при показаниях - оперативному.

Любая форма туберкулеза может осложниться расплавлением казеоза, выделением казеозных масс через бронхи и формированием полости, т.е. переходом процесса в деструктивную форму.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием сформированной каверны, при этом отсутствует выраженное перифокальное воспаление вокруг каверны и обычно не отмечается обширной бронхогенной диссеминации. Из этого следует, что кавернозный туберкулез не начало деструктивного процесса, а по существу промежуточный этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза.

Важным в диагностике полостных образований являются исследования мокроты, так как при деструктивной, «открытой» форме туберкулеза МБТ определяются в 90- 100% случаев

Фиброзно-кавернозный туберкулез, завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое, волнообразное прогрессирующее течение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – очень важный показатель, характеризующий качество выявления туберкулеза, инфицированности и заболеваемости.

Формированию фиброзно-кавернозного туберкулеза способствуют поздняя диагностика, необоснованная частая отмена химиопрепаратов, перерыв в лечении, лекарственная резистентность, несоблюдение схем лечения, отсутствия строгого контроля на всех этапах лечения и. т.д.

Цирротический туберкулез характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Цирротический туберкулез является необратимым состоянием.

Цирротический туберкулез имеет 5 клинических вариантов заболевания:

Ограниченный с малосимптомным течением

Ограниченный или распространенный с частыми обострениями

С бронхоэктазами и периферическими кровохарканьем или легочными кровотечениями;

С наличием легочного сердца

Разрушенное легкое с прогрессированием туберкулеза и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома.

Иллюстративный материал: таблицы, презентации, листовки, рентгенограммы, томограммы, брошюры

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Дополнительная литература:

5. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

6. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

7. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

8. Ю.Н.Левашев, Ю.М.Репин. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. С-П,ЭЛБИ-СПб, 2008 г.

Контрольные вопросы (обратная связь):

- Какова эпидемиологическая значимость деструктивных форм туберкулеза?

- Назовите причины возникновения хронических деструктивных форм туберкулеза.

Тема: Современные принципы лечения туберкулеза. Лечение легочного и внелегочной туберкулеза с позиции доказательной медицины.

Цель: усвоение студентами информации о принципах лечения туберкулеза

Тезисы лекции

План:

1. Принципы лечения больных туберкулезом.

2. Этапы химиотерапии.

3. Категории и типы больных.

Основная цель лечения больных туберкулезом состоит в ликвидации клинических проявлений болезни и стойком заживлении патологических изменений. Основной метод – этиотропная химиотерапия. Химиотерапия состоит из двух этапов. Основные принципы: раннее начало, оптимальная продолжительность и непрерывность, контроль за лечением, комплексность, применение комбинаций препаратов и преемственность. Показания к хирургическим методам лечения, патогенетическая и симптоматическая терапия. Коллапсотерапия. Неотложные состояния при туберкулезе легких: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, оказание первичной помощи.

Иллюстративный материал: таблицы, презентации, листовки, брошюры, методические рекомендации, учебные пособия, приказы.

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Диагностика, лечение и мониторинг полирезистентного туберкулеза в режиме ДОТС-плюс. Методические рекомендации. Алматы, 2002 г.

Дополнительная литература:

6. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

7. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

8. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

9. Ю.Н.Левашев, Ю.М.Репин. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. С-П,ЭЛБИ-СПб, 2008 г .

Контрольные вопросы (обратная связь):

• Каковы основные цели лечения?

Тема: Организация и система борьбы с туберкулезом в РК. Профилактика туберкулеза

Цель: усвоение студентами информации об организации борьбы с туберкулезом

Тезисы лекции:

План:

1. Роль общей лечебно-профилактической сети.

2. Противотуберкулезный диспансер.

3. Противоэпидемическая работа в очагах туберкулезной инфекции.

Борьба с туберкулезом как социально-зависимое заболевание - дело государственной важности. Важнейшая функция всех лечебно-профилактических учреждений – своевременное выявление больных туберкулезом среди населения. Для выявления туберкулеза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан диагностический алгоритм. Создание групп риска поликлинического контингента больных. Противотуберкулезный диспансер – это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается учреждением закрытого типа и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза. Основной задачей диспансера является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных, проводит эпидемиологический анализ на туберкулез. Профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции осуществляются совместно центром санитарно-эпидемического надзора и противотуберкулезным диспансером.

Иллюстративный материал: таблицы, презентации, листовки, брошюры

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А., В.И.Богадельникова. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских вузов). М., 2006.

2. А.С.Ракишева – ДОТС стратегия в выявлении и лечении туберкулеза. Учебное пособие. Алматы, 1999 г.

3. Браженко О.М., Браженко И.Н. Фтизиопульмонология. С-П., 2006 г.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. Учебное пособие. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Диагностика, лечение и мониторинг полирезистентного туберкулеза в режиме ДОТС-плюс. Методические рекомендации. Алматы, 2002 г.

Дополнительная литература:

6. Сборник приказов МЗ РК № 245, 452, 466, 467 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан», Алматы, 2008.

7. Методические рекомендации. Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом. Астана, 2008.

8. В.Ю.Мишин, Ю.Г.Григорьев, А.В.Митронин, С.П.Завражнов. Фтизиопульмонология. Учебник для вузов. М., ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.

9. Ю.Н.Левашев, Ю.М.Репин. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. С-П, ЭЛБИ-СПб, 2008 г.

Контрольные вопросы (обратная связь):

• Какие профилактические мероприятия проводятся для выявления туберкулеза в общей лечебной сети?

Кафедра фтизиопульмонологии

Методические рекомендации

для практических занятий

по дисциплине: «Фтизиатрия» (051101)

специальность: 051301 – «Общая медицина»

Составители: д.м.н., профессор Ракишева А.С. к.м.н., доцент Сыздыкова Н.С. к.м.н., доцент Кумисбаева Б.Т.

Курс четвертый

г. Алматы, 2010 г.