МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Заведующий кафедрой член корр.РАМН д.м.н., проф. Маев И.В.

Преподаватель Яшина А.В.

История болезни

Кулагин Валентин Васильевич

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основные заболевания: ИБС: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III степени 3 стадии, риск 4.

Сопутствующие заболевания: хроническая двусторонняя тугоухость, хронический гастрит, острый ринофарингит.

Куратор – студентка 3 курса 24 группы

лечебного факультета (дневного отделения)

Сибиркина И.А.

Москва, 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Кулагин Валентин Васильевич

Возраст: 76 лет (дата рождения –17.11.1936г.)

Семейное положение: женат, 2 детей

Образование: высшее (Институт связи)

Профессия, должность, место работы: пенсионер, связист. Инвалид III группы.

Место жительства: г. Москва, ул.Клязьминская,дом№32, корпус 1, кв.86

Время поступления в клинику: 07.12.2012 г. 19:50

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больной предъявляет жалобы на :

• Утреннюю давящая, сжимающая боль за грудиной, которая возникает в состоянии покоя. Данная боль длилась не более 10 минут. Сердцебиение кратковременное.

• Головные боли, головокружения, одышку, выраженную как нехватка воздуха.

• Отеки нижних конечностей.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2000 года. Первые симптомы появились в 64 года (когда точно не помнит ) возникала боль за грудиной (при каких обстоятельствах не помнит, название лекарственных препаратов, которые принимал не помнит). При приступах принимал Нитроглицерин - 1 таблетку, после чего боль прекращалась. В течение последующего времени к за медицинской помощью не обращался, описанные приступы купировал самостоятельно.

В 2011 году состояние больного ухудшилось, усилились боли за грудиной, усилилась одышка, по обращении в поликлинику № 33 МСЧ пациент был госпитализирован в стационар МСЧ №33, где проведено обследование и лечение пациента с положительным результатом. После выписки рекомендовано наблюдение у кардиолога в поликлинике.

В 2012 (октябрь) обратился к кардиологу по поводу болей за грудиной, повышение АД 140/90 и ухудшение общего самочувствия. Предложена госпитализация для обследования и лечения.

Больной доставлен в стационар в плановом порядке, направлен МСЧ №33 Поликлиника с диагнозом: другие формы стенокардии.

ANAMNESIS VITAE

Родился 17.11.1936г. Рос и развивалась в соответствии с возрастом. Служил в армии 2 года.

Образование: высшее.

Семейное положение в настоящий момент: женат, 2 детей.

Количество детей: 2 детей.

Трудовой анамнез: с 1956 года работал связистом. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Больной проживает в отдельной квартире, вблизи от дома лесополоса. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.

Питание: регулярное, 3 раза в сутки..

Вредные привычки: курение (курит 15 лет) раньше по 10 сигарет в день, в настоящее время 2 сигареты в день, употребление алкоголя - редко, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции. Страдает хроническим панкреатитом, острым бронхитом, ОРЗ, хроническим гастритом, 2-х сторонней тугоухостью.

Травмы, ранения, контузии отрицает. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Переливание крови и кровезаменителей отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции не проявлялись.

Страховой анамнез: инвалидность III группы (общее заболевание).

Наследственность: не отягощен.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больной: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больной: активное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническое

Осанка: сутуловатая

Походка: медленная

Рост: 174см Вес: 79 кг Температура тела: 36,6°С

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное,

• патологической маски не выявлено,

• форма носа: правильная,

• носогубная складка симметричная,

• осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер не расширены. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлены.

Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе), размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) и формы головы (квадратная форма, «башенный» череп) не выявлено.

Искривления шеи не выявлено. Деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов, не выявлено.

«Пляски каротид», пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов: бледный,

• влажность кожи: умеренная,

• тургор кожи: снижен,

• пигментации и депигментации, высыпаний (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема) не выявлено,

• лихорадочных высыпаний (herpes) не выявлено,

• сосудистых изменений (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки») не выявлено,

• кровоизлияний не выявлено,

• рубцов не выявлено,

• трофических изменений (язвы, пролежни) не выявлено,

• видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено.

Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, состояние волос - удовлетворительное, ломкие, истонченные. Ногти правильной формы, бледные. Исчерченности и повышенной ломкости не выявлено.

Видимые слизистые бледного цвета, легкий цианоз. Высыпаний на слизистых (энантема) не выявлено. Влажность слизистых сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка развитие умеренное, толщина жировой складки на животе в области пупка и на спине под углом лопатки около 1 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Имеются периферические отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: пальпируемые лимфатические узлы затылочные – 1,5 – 2 см – плотные, безболезненные, подвижные, хорошо пальпируются. Околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, не увеличены в размерах, нормальной формы и консистенции, безболезненные, не сращены между собой и не спаяны с окружающими тканями. Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.

Мышцы:

• степень развития слабая,

• тонус сохранен,

• сила мышц снижена,

• болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено.

Кости: правильной формы. Деформаций не выявлено. При ощупывании и поколачивании безболезненные. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное (симптом «барабанных палочек» отрицательный).

Суставы: умеренно деформированы коленные суставы, при ощупывании в правом коленном суставе выявлена болезненность, гиперемия кожных покровов над суставом отсутствует, движения в данном суставе ограничены. Контрактур, анкилозов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма грудной клетки: гиперстеническая, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы выступают отчетливо, выражены над- и подключичные ямки – запавшие.

Искривления позвоночника – выявлен кифоз грудного отдела позвоночника.

Дыхание: тип дыхания –смешанный. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует. ЧДД 16 в 1 минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Пальпация грудной клетки

Пальпаторно болезненных участков не обнаружено.

Эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:	справа	слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	остистый отросток VII шейного позвонка	остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница легких:
по l. parasternalis	IV межреберье	не определяется
по l. mediaclavicularis	V ребро	не определяется
по l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
по l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
по l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
по l. scapularis	X ребро	X ребро
по l. paravertebralis	остистый отросток X грудного позвонка	остистый отросток X грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по l. axillaris media: вдох	X ребро	X ребро
выдох	VII ребро	VII ребро

Аускультация

Основные дыхательные шумы: определяется везикулярное дыхание на протяжении фазы вдоха и в начале выдоха над всей поверхностью легкого, кроме межлопаточного пространства в области 7 шейного 11 грудного позвонков.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация

Верхушечноый толчок визуально и пальпаторно не определяется.

Перкуссия

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, 1,5 см от правого края грудины

Левая: V межреберье 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: нижний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 10 см

Ширина сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, левый край грудины

Левая: V межреберье, 1 см кнутри от срединно-ключичная линия (совпадает с левой границей относительной тупости сердца)

Верхняя: IV ребро

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго не более чем в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Второй тон громче первого не более чем в 2 раза, выслушивается акцент 2-го тона над аортой. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Второй тон громче первого не более чем в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго не более чем в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Шум трения перикарда, плевры: не выявлено

Пульс: 80 ударов в минуту, ритмичный полный, дефицита пульса нет

АД: правая рука – 150/100 мм.рт.ст; левая рука – 150/100 мм.рт.ст.

Пульсация периферических сосудов сохранена.

Исследование сосудов

Осмотр сосудов:

Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено.

Пальпация артерий:

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.

Исследование вен:

Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на ярёмных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.

Свойства пульса на лучевой артерии:

Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), полного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 80 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет.

Аускультация артерий:

Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полости рта:

Язык чистый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет.

Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Зев чистый, миндалины не увеличены. Полость рта санирована.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу – не ограничено.

Осмотр живота:

Живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом флюктуации - отрицательный.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.

Симптом Щеткина-Блюмберга, Курвуазье – отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 2,5-3 см, под рукой не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.

Поперечно-ободочная кишка расположена на 3 см ниже границы большой кривизны желудка, цилиндр 2-3 см, умеренно-плотной консистенции, не урчит, безболезненна.

Восходящая и нисходящая отделы поперечно-ободочной кишки пальпируются в соответствующих областях тела, умеренно плотные цилиндры 2-2,5 см, не урчат, безболезненны.

Исследование печени и желчного пузыря

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – по краю правой рёберной дуги.

по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация:

Не пальпируется. . Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси отрицательные.

Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Исследование селезенки

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия:

Длинник – 7 см

Поперечник – 5 см

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

При поверхностной пальпации живота болезненности и напряжения мышц брюшного пресса в месте проекции поджелудочной железы не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, учащенное.

Осмотр:

Поясничная область:

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия:

Поясничная область:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация:

Почки:

Почки не пальпируются. В области пальпации болезненность отсутствует

Нервно-психический статус: контактен, ориентирован во времени и в пространстве, снижен слух.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Дополнительные методы исследования

Анализ крови от 01.12.2012 г.:

	Результаты	Норма
Гемоглобин	155,00 г/л	120 - 140 г/л
Лейкоциты	5,2	4 – 9 * 109/л
Эритроциты	4,57	0 - 1%
СОЭ	4мм/час
Формула крови
палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	58%	47 - 72%
Эозинофилы	1%	0 - 5%
Базофилы	1%	0 - 1%
Лимфоциты	29%	19 - 37%
Моноциты	7%	3 -11%

От 19.01.2012:

НВ 152, Лейкоциты 8,4, СОЭ 18

Биохимический анализ крови от 12.01.2012:

Фибриноген – 3,1 г/л (норм)

Креатинин – 80мкМ/л (норм)

Холестерин 7,1 ед/л (норм)

ТГ – 0,95 (норм)

Аспартатаминотрансфераза 42 ед/л (повыш)

Аланинаминотрансфераза 47 ед/л (повыш)

Глюкоза 4,7 ммоль/л (норм)

Протромбин 108 (норм)

Повышение Аст и АлТ свидетельствует об изменениях миокарда.

Реакция Вассермана отрицательная от 18.01.2012

ВИЧ отрицательно от 17.01.2012

Анализ мочи от 12.01.2012 г.:

Реакция – кислая

Прозрачность – сл. мутная

Белок –нет

Глюкоза – нет

Кетоновые тела – нет

Уробилиноиды - 50

Лейкоциты – 2,4 в п/зр

Динамическая ангионефросцинтиграфия (18/01) лучевая нагрузка - 0,8 мзв:

Умеренная степень нарушения выделительной функции почек.

ЭКГ от 12.01.2012 г.:

Ритм синусовый – 80 в мин.

Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями в миокарде..

1. Вольтаж достаточный, т.к. суммарная величина зубцов R в I, II, III стандартных отведениях больше 15 мм

2. Ритм синусовый, т.к. во II стандартном отведении зубец Р положительный и предшествует желудочковому комплексу QRS. Зубец Р регистрируется в I, aVF, V₄-V₆ отведениях.

Ритм регулярный, т.к. расстояния R-R отличаются между собой не более чем на 0,1 с.

3. ЧСС=59 в 1 минуту.

4. Ось сердца не смещена.

5. Элевация сегмента ST в отведениях V1, V2, V3 – говорит о гипертрофии левого желудочка.

Заключение: ритм синусовый, брадикарди,. ЧСС 59 в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями в миокарде.

ЭХО- КГ: аорта с явлениями склероза, 34мм Л/пр, 36 мм п/ж 27 мм. Клапаны с явлением склероза Л/ж 54 мм, ФВ 55%, МЖП=3CK:=11-13 мм. Зона а – гипокинезии – не выявлено

Заключение: склероз аорты клапанного аппарата.