Задание №9
Острая сердечная недо-ть(ОСН)- внезапное нарушение насосной фун-ии сердца, приводящая к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных мех-в( сим-мы развиваются остро в теч. Неск. Часов.
Этиология • декомпенсация ранее существующей ХСН (кардиомиопатии), • острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), осложнения ИМ, • гипертонический криз, • острые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, ФП, ТП и др ), тяжелый стеноз аортального клапана, • острые тяжелые миокардиты, • тампонада сердца, • внесердечные причины — несогласованная лекарственная терапия, перегрузка объемом, инфекции (пневмония или септицемия), тяжелые мозговые инсульты, снижение почечной функции, БА, злоупотребление ЛС и алкоголем, феохромоцитома, • синдром высокого сердечного выброса — септицемия, тиреотоксический криз, анемия
Патогенез:
снижение сократимости миокарда, кот. обусловлено нарушением энергетического обеспечения сокращений сердца в результате недостаточного образования и снижения эффективности использования АТФ в сердечной мышце. Этому способствуют уменьшение доставки кислорода в сердечную мышцу (при гипоксемии у больных с дыхательной недостаточностью, анемии , снижении кровотока в миокарде), повышенное использование (при гиперфункции миокарда, вызванной перегрузкой сердца, тиреотоксикозом и др.), неполная его утилизация сердечной мышцей из-за недостатка некоторых ферментов (например, при сахарном диабете, авитаминозе В, и др.).
У пациента с острой сердечной недостаточностью может определяться одно из состояний:
I. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (de novo или как декомпенсация ХСН) с характерными жалобами и симптомами ОСН, которая является умеренной и не отвечает критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.
II. Гипертензивная сердечная недостаточность: жалобы и симптомы СН сопровождают высокое АД с относительно сохраненной функцией ЛЖ. При этом на рентгенографии органов грудной клетки нет признаков отека легких.
III. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии органов грудной клетки) сопровождается тяжелым нарушением дыхания, ортопноэ, хрипами в легких, при этом степень насыщения крови кислородом до лечения, как правило, менее 90 %.
IV. Кардиогенный шок — недостаточная перфузия жизненно важных органов и тканей, вызванная снижением насосной функции сердца после коррекции преднагрузки. Относительно параметров гемодинамики на сегодня нет четких определений данного состояния, которое отображает расхождение в распространенности и клинических исходах при данном состоянии. Однако кардиогенный шок обычно характеризуется снижением АД (САД 30 мм рт.ст.) и/или низким объемом экскреции мочи независимо от наличия застойных явлений в органах. Кардиогенный шок является крайним проявлением синдрома малого выброса.
V. СН при высоком сердечном выбросе характеризуется повышенным МОК при обычно повышенной ЧСС (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и других механизмов), теплыми конечностями, застоем в легких и иногда сниженным АД (как при септическом шоке).
VI. Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.
Сердечная астма
Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает при левожелудочковой сердечной недостаточности в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.
Отёк лёгких
Отёк лёгких подразделяют на интерстициальный (наблюдается при сердечной астме) и альвеолярный, которые нужно рассматривать как две стадии одного процесса. • Интерстициальный отёк лёгких — отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк. • Альвеолярный отёк лёгких У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.
Отёк лёгких развивается при увеличении давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм рт.ст.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне множественного поражения венечных артерий.
ДИАГНОСТИКА ОСН
Жалобы.При поступлении больной предъявляет жалобы на одышку / удушье, сухой кашель, кровохарканье, страх смерти. При развитии отека легких появляется кашель с пенистой мокротой, часто окрашенной в розовый цвет. Больной принимает вынужденное положение сидя.
При физикальном обследовании . У пожилых пациентов необходимо определить признаки периферического атеросклероза: неравномерный пульс, шумы на сонных артериях и брюшной аорте. Важно систематически оценивать состояние периферической циркуляции, температуру кожных покровов, степень заполнения желудочков сердца. Давление заполнения правого желудочка можно оценить с помощью венозного давления, измеренного в наружной яремной или верхней полой вене. О повышенном давлении заполнения левого желудочка обычно свидетельствует наличие влажных хрипов при аускультации легких и/или признаков застоя крови в легких при рентгенографии грудной клетки.
ЭКГ. . В выявлении этиологии ОСН может помочь определение ритма, признаков перегрузки, на ЭКГ можно выявить нагрузку на левый или правый желудочек, предсердия, признаки перимиокардита и хронических заболеваний, таких как гипертрофия желудочков или дилатационная кардиомиопатия.
Рентгенография грудной клетки позволяет оценить размеры и четкость тени сердца, выраженность застоя крови в легких. Это исследование используется для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики с заболеваниями легких, а также для оценки эффективности лечения.
Эхокардиография необходима для выявления структурных и функциональных изменений , лежащих в основе ОСН. Сердечный выброс можно оценить по скорости движения контуров аорты или легочной артерии. Кроме того, при допплеровском исследовании можно определить давление в легочной артерии (по струе трикуспидальной регургитации) и мониторировать преднагрузку левого желудочка.
Анализ газов крови позволяет оценить оксигенацию крови и КЩС (пульсоксиметрия).
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:
Полусидячее положение
Оксигенотерапия
Венозный доступ
Контроль АД, ЧСС,ЧДД.
Опиаты- морфин в/в
Петлевые диуретики в/в
Нитраты - в/в, табл.
2. ЖКБ- заб-е обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем.
Факторы риска
Пожилой возраст
Женский пол
Наследственность
Избыточная масса тела
Употребление пищи, богатой холестерином
Прием лекарственных препаратов (фибраты, препараты эстрогенов)
Болезни печени (первичный билиарный цирроз).
Беременность , СД, муковисцидоз
Выделяют :
Стадия физико- хим изменений желчи
Ст. камненосительства
Калькулезный холецистит(о. и хр.)
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:
Сочетания воздействия 3-х факторов : нарушения обмена ве-в, застоя желчи, воспаления..
КЛИНИКА ЖКБ:
Стадия билиарного сладжа (густого осадка в пузырной желчи) – боли в правом подреберье.
Стадия замазкообразной желчи – боли в правом побреберье + горечь во рту.
Стадия сформировавшихся камней – боли в правом подреберье, горечь во рту, приступы желчной колики.
Желчная колика: патогномоничный симптом ЖКБ.
Обусловлена погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.
Причиной боли является механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.
Хар- ка желчной колики:
сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч;
локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;
боли возникают чаще всего вечером или ночью;
боли рецидивируют с различными интервалами.
Желтушность кожных покровов и склер
Потемнение мочи
Обесцвеченный стул(механическая желтуха)
М.б. тошнота, рвота без облегчения, в рвотных массах- желчь, горечь во рту, холестаз.
При обструкции- зуд кожи- перитонит- симптомы раздражения брюшины.