10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба.

Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Соединяясь с тканями зуба за счет адгезии, они образуют с ними единую оптическую систему. Основными характеристиками ее являются цветовая гамма, степень прозрачности, отражение и преломление света. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба (см. рис. 87); иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы.

11. Принцип эргономики.

Эргономика - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил,здоровья и работоспособности.

Этапы препарирования кариозных полостей:

1-й этап - раскрытие кариозной полости; заключается в удалении краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость.

2-й этап - расширение кариозной полости; это составная часть некротомии, проводится фиссурными борами среднего и большого размера.

3-й этап - некротомия: окончательное удаление из кариозной полости всех пораженных тканей эмали и дентина до видимо здоровых участков, что определяется с помощью зондирования и проводится шаровидными борами и экскаваторами. Допустимо на дне оставлять тонкий слой пигментированного дентина.

4-й этап - формирование кариозной полости для надежной фиксации пломбы. Проводится обратноконусными и фиссурными борами. При поверхностном и среднем кариесе создают ящикообразную полость с отвесными стенками, острыми углами, плоским дном. Форма полости - треугольная, прямоугольная, крестообразная.

5-й этап - сглаживание краев эмали. При этом по краю полости образуют скос (фальц) под углом 45°, он предохраняет пломбу от смещения под действием жевательного давления; удаляется наружная часть эмалевых призм, не имеющих опоры со стороны дентина.

Формирование кариозной полости и сглаживание краев эмали обеспечивает удержание пломбы и предупреждает рецидив кариеса.

Обработка и пломбирование кариозных полостей различных классов имеет свои особенности.

Особенности обработки и пломбирования полостей 1-го класса. При пломбировании амальгамой нельзя создавать узкие ретенционные пункты, так как в этих местах потом образуются трещины. Перед пломбированием амальгамой полость высушивают спиртом и теплым воздухом, на дно и частично на стенки накладывают фосфат-цементную прокладку (при глубоком кариесе толщина прокладки 1-1,5 мм).

А лучше прокладочный стеклополимер, компомер или адгезивную систему, совместимую с амальгамой (ProBond). Затем амальгамтрегером вносят порцию материала и тщательно притирают ко дну и стенкам головчатым штопфером. Так повторяют несколько раз. В конце пломбирования удаляют излишки ртути ватными тампонами и создают бугры и углубления жевательной поверхности, проверяют артикуляцию, экскаватором снимают участки, занимающие прикус. Пломбу лучше изолировать от слюны лаком или воском. Окончательную отделку и полировку пломбы проводят не раньше чем через сутки, в следующее посещение больного.

При пломбировании полостей 1-го класса композитами фальц делают менее 45°, что позволяет наложить на линию фальца более толстый и прочный слой композита.

При пломбировании полости композитом химического отверждения на дно и частично на стенки накладывают изолирующую прокладку из цинк-фосфатного цемента («Унифас», «Висцин») или стеклоиономерного цемента («Цемион-ПХ»), слои композита наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы.

Если пломбируют полость композитом светового отверждения, не имеющего праймера, то накладывают прокладку из стеклоиономера, после чего эмаль и прокладку протравливают, смывают водой, высушивают, наносят адгезив, отверждают его, накладывают слои композита косыми слоями, отсвечивая сначала через эмаль (с язычной или щечной стороны), затем перпендикулярно его поверхности. Следующий косой слой накладывают в другом направлении и отсвечивают с другой стороны.

Таким образом не происходит придонный отрыв композита из-за усадки, так как усадка светополимеров направлена в сторону пульпы.

Для имитации желтизны фиссур при пломбировании используют композит желто- коричневой гаммы, сверху накладывают композит более светлого тона, при финишной обработке открывают более темный композит и имитируют естественную желтизну фиссур жевательной поверхности.

Особенности обработки и пломбирования полостей 2-го класса. При тесно расположенных зубах в полостях второго класса формируют дополнительную площадку, занимающую 1/3-1/4 жевательной поверхности по ширине и 1/2 по длине. Длина дополнительной площадки определяется размерами апроксимальной полости. Форма основной полости ящикообразная с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности. Форма дополнительной - прямоугольная, крестообразная. Дополнительная площадка способствует лучшей фиксации пломбы и предохраняет ее от смещения во время жевания.

При пломбировании полостей второго класса создают контактные пункты. Для этого используют тонкие матрицы и матрицедержатели, деревянные клинья и прозрачные клинья со светопроводящей системой.

Рекомендуют придесневую контактную часть пломбы выполнять из композита химического отверждения, компомера или стеклоиономера до экватора, что обеспечивает хорошее краевое прилегание. Остальную часть пломбы - из композита светового отверждения. В качестве изолирующих прокладок желательно использовать стеклоиономеры или компомеры, так как они не разрушаются под действием слюны, если не полностью покрыты пломбой, и обеспечивают длительное насыщение тканей зуба ионами фтора. Полости второго класса на молярах и премолярах, которые не видны при улыбке, можно пломбировать амальгамой.

Особенности обработки и пломбирования полостей 3-4-го классов. При неглубокой кариозной полости 3-го класса, наличии широкого межзубного промежутка или отсутствии соседнего зуба кариозную полость формируют треугольной формы в пределах данной контактной поверхности. Придесневую стенку формируют под прямым или острым углом ко дну кариозной полости. Дно кариозной полости - это стенка, обращенная к пульпе.

Если доступ к кариозной полости 3-го класса затруднен, то препарирование осуществляют с небной или язычной стороны, формируют дополнительную полость на язычной поверхности. Из эстетических соображений (эстетическая стоматология) тщательно удаляют пигментированный дентин, чтобы он не просвечивал через эмаль.

При небольшой кариозной полости и широком стертом режущем крае коронки зуба дополнительную площадку создают в виде продольной бороздки вдоль режущего края. При обширных полостях экономно иссекают ткани в области основной полости, дополнительную площадку формируют рядом с язычным валиком в виде овала, треугольника, ласточкина хвоста под углом к основной полости.

Так поступают, если будут пломбировать кариозные полости 3 и 4-го классов композитами химического отверждения. Если полость будут пломбировать композитом светового отверждения, то необходимо убрать некротизированный дентин, декальцинированную эмаль и обязательно сделать фальц. Пигментированный дентин удаляют только в том случае, если нет опасности вскрытия полости зуба.

При пломбировании полостей 3-го класса, расположенных с оральной стороны, можно использовать стеклоиономер или компомер, так как проблем с цветом при сохраненной вестибулярной эмали не возникает.

В настоящее время полости 3-4-го классов рекомендуют пломбировать композитами светового отверждения, имеющими опакерные и прозрачные цвета, или использовать технологию «Сэндвич».

Контуры дентина воссоздаются стеклоиономером, компомером или опаком. Контуры эмали - прозрачными цветами светополимера.

Чтобы линия перехода композита в эмаль была незаметна, фальц прикрывают композитом на 2-3 мм. Если линия осталась видна, можно наложить на нее тонкий слой расцветки «прозрачный режущий край».

При пломбировании полостей 4-го класса в зубах с высокой степенью прозрачности из композита «прозрачный режущий край» выполняют контактные поверхности, а не только режущий край зуба.

При пломбировании полостей 3 и 4-го классов желательно использовать коффердам, если его нет, то используют ретракционные нити и контурные прозрачные матрицы.

Особенности обработки и пломбирования полостей 5-го класса. Полости 5-го класса формируют в виде овала или почковидной формы при помощи обратноконусных боров или алмазных головок.

Полости 5-го класса можно пломбировать амальгамой, стеклоиономером, компомером и композитом. На молярах нижней челюсти чаще используют амальгаму (не видна при улыбке). Если у больного выражена ретракция десны, то полости 5-го класса лучше пломбировать стеклоиономером или компомером, потому что они инертны, и не требуют протравливания. Если полость пломбируют композитом светового отверждения, возможно возникновение послеоперационной чувствительности в пришеечной области. Для снятия боли рекомендуют после окончания пломбирования обрабатывать ткани зуба праймером (он герметизирует дентин и цемент).

Особенностью лечения глубокого кариеса является тщательное удаление некротического дентина со стенок кариозной полости, затем со дна, при опасности вскрытия полости зуба на дне можно оставить тонкий слой пигментированного дентина, но плотного.

Хронический глубокий кариес лечится в одно посещение с наложением изолирующей прокладки и пломбы.

Лечение острого глубокого кариеса проводится с использованием лечебных прокладок, которые накладывают на дно полости точечно или тонким слоем. В качестве лечебных прокладок чаще используют пасты, обладающие одонтотропным действием, «кальцидонт» и реже цинкэвгеноловую пасту. Для антисептической обработки полости при глубоком кариесе не используют сильнодействующие антисептики, спирт, они оказывают раздражающее действие. Иногда глубокий кариес лечат в два посещения.

В первое посещение накладывают лечебную прокладку на дно полости и закрывают ее дентин-пастой на 7-14 дней. Если болей нет, то во второе посещение убирается дентин и накладывается изолирующая прокладка и постоянная пломба (через истонченное дно просвечивает пульпа).

Для антисептической обработки кариозной полости при всех формах кариеса чаще всего используют 3% раствор перекиси водорода, можно использовать фурацилин 1:5000, 0,15% раствор фурадонина, 0,1% раствор фурагина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,5% раствор этония, 0,1-0,2% раствор декамина. Если при течении глубокого кариеса используется цинкэвгенольная паста, то на нее кладется тонким слоем водный дентин, затем изолирующая прокладка и пломба, так как паста изменяет прочность композитов.