Лекция № 3 операции на сосудах (продолжение) Микрохирургия сосудов

При диаметре артерии менее 5 мм обычная техника шва непригодна. У детей, имеющих небольшой калибр магистральных сосудов, во всех случаях используется микрохирургическая техника. Оперируют под операционным микроскопом, дающим увеличение в 6-40 раз. Калибр нити должен быть приблизительно в 100 раз меньше калибра сосуда. Пользуются атравматическими иглами, калибр которых в 3 раза превышает калибр синтетической нити. Поэтому на сосудах диаметром более 3 мм используют иглы калибром 150 мкм (нить 50 мкм), сосудах диаметром 1-3 мм иглы 100-130 мкм (нить 35-40 мкм). При диаметре сосуда менее 1 мм применяют иглы калибром 30-80 мкм с нейлоновой нитью соответственно 10-30 мкм. Для получения такой тонкой иглы на конец нити напыляют слой металла и заостряют его вручную под микроскопом. Наименьший диаметр сосуда, который можно сшить, 0,5 мм. Чтобы наложить анастомоз на сосуд диаметром 1 мм, требуется 6-8 узловых швов и около часа кропотливой работы.

Инструментарий:

1. используют двойные сосудистые зажимы, фиксированные на общем основании;

2. для остановки кровотечения из боковых ветвей мелкого сосуда применяют биполярный коагулятор, ток в котором находится между кончиками микрохирургического пинцета;

3. ножницы и иглодержатели снабжены пружинным или электрическим механизмом;

4. кресла, подлокотники и т.д.

Пластика сосудов

При невозможности сблизить концы поврежденной артерии прибегают к сосудистой пластике. На заре хирургии сосудов артерии пытались заменить трубками из различных материалов. Испытывались трубочки из слоновой кости, перьев птиц, стекла, серебра, магния, резины. Попытки эти оказались безуспешными из-за тромбоза трубок. Началом успешной пластики можно считать первое десятилетие XX века. В качестве заменителя артерии была предложена аутовена. Она была испытана в эксперименте Каррелем и успешно применена на практике Каррелем, Лексером и Леришем. Однако трансплантация вены не получила широкого распространения из-за неоправданных опасений, что тонкостенная вена, неприспособленная к высокому артериальному давлению, начнет расширяться и превратится в аневризму. В поисках необходимого материала остановились на использовании артерий, взятых от человека.

Если используются собственные сосуды, операция называется аутопластикой, если сосуды берутся от трупов – это гомопластика. Аутопластика артерией имеет ограниченное применение (глубокая артерия бедра, артерии ампутированной конечности). Для гомопластики артерии брались от трупа и подвергались лиофилизации, т.е. высушивались при температуре 60⁰ в вакууме и хранились в ампулах. Перед операцией артерию извлекали и помещали на 30-40 мин в физиологический раствор. Такая обработка не полностью подавляла антигенные свойства трансплантата. Пересаженные артерии через несколько лет дегенерировали, тромбировались, аневризматически расширялись и разрывались.

В 1952 году американские хирурги сообщили об использовании для пластики сосудов пористых трубок текстильного производства, изготовленных из синтетических материалов. Толчком к этому послужило случайное наблюдение. Они обнаружили, что тяж шелкового шва, пересекающего полость желудочка сердца собаки, покрывался в течение нескольких месяцев блестящей пленкой микроскопических тромбов. На основании этого они пришли к решению: заменить дефект артерии протезом из материала тонкой сетчатой структуры. Такой протез должен отвечать следующим требованиям: быть химически нейтральным, проницаемым для живых тканей, способным к пассивной пульсации (эластичным), сохранять длительное время механическую прочность. Материалом для изготовления протезов стали синтетические нити из дакрона, тефлона, лавсана. Отечественный материал – лавсан – получил свое название от разработчика – Лаборатории высокомолекулярных соединений Академии Наук СССР.

Если соединяют концы поврежденной артерии напрямую, такая операция называется протезированием. Если же соединяют проксимальный и дистальный участки артерии в обход пораженного участка, такая операция называется шунтированием. Шунтирующие операции обычно применяются при заболеваниях сосудов. При них препятствующий кровотоку участок артерии не удаляется.

Однако синтетические протезы можно применять на сосудах калибром не менее 6 мм (8 мм). При меньших калибрах они тромбируются…

Поэтому в детской хирургии используется аутовена. Опасения, что вена будет растягиваться и превратится в аневризму, не подтвердились. В венозной стенке хорошо выражен коллагеновый каркас. Каллагеновая основа настолько прочна, что на разрыв вена оказывается прочнее артерии. Как показала практика, со временемстенка вены перестраивается. Этот процесс называется артериализацией вены. В качестве трансплантата берется v. jugularis externa? v. saphena magna, v. cephalica.