4. Лавсанопластика

Применение лавсановых лент для пластических операций на связках и сухожилиях расширило возможности восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата. При конструировании лавсановых лент учитывались анатомические и функциональные особенности связок и сухожилий. Искусственное сухожилие должно свободно смещаться – скользить относительно прилежащих тканей. Следовательно, лавсановая лента не должна прорастать соединительной тканью. Структура же искусственной связки, наоборот, должна создавать возможность хорошего прорастания ленты соединительной тканью. В соответствии с этими требованиями были разработаны два типа лавсановых лент: мелкоячеистые – для пластики сухожилий и крупноячеистые – для пластики связок. Крупноячеистая лента через 4–5 недель надежно прорастает соединительной тканью, превращаясь в рубцово-лавсановый тяж. Мелкоячеистая лента прорастает соединительной тканью только в области фиксации ее к мышце или кости, т.е. там, где она прошивается для фиксации. При своевременном функциональном лечении вокруг мелкоячеистой лавсановой ленты образуется соединительно-тканное влагалище с гладкой блестящей внутренней поверхностью.

Операции на костях

1. Остеотомия – рассечение кости с целью устранения деформации ее. По виду рассечения остеотомия может быть поперечной, косой, Z-образной, овальной, угловой, окончатой, клиновидной. Пример: деваризационная остеотомия бедра.

2. Резекция – удаление части кости с целью укорочения.

3. Остеосинтез – оперативное соединение костей.

• Внутрикостный остеосинтез с помощью металлических стержней или гвоздей, вводимых в костномозговой канал. У детей этот метод нежелателен, т.к. при нем травмируются зоны роста.

• Накостный остеосинтез с помощью фиксирующих конструкций (пластин), которые крепятся к кости шурупами.

• Компрессионно-дистракционный остеосинтез, заключающийся в проведении спиц через поперечник костных фрагментов и фиксации их на внешних конструкциях. Достоинством метода является введение спиц вне зон роста и возможность постепенного устранения деформации (когда одномоментное устранение травматично или невозможно).

Операции на суставах

1. Лигаменто-капсулотомия применяется при артрогенной контрактуре. Состоит она в рассечении сморщенной капсулы и укороченных связок.

2. Артропластика – операция, имеющая цель восстановления функции сустава. Состоит она в устранении фиброзных или даже костных сращений, репозиции при вывихе, моделировании суставных поверхностей и укрытии их материалами, предотвращающими сращение. Подробнее об этом пойдет разговор при врожденном вывихе бедра.

Врожденный вывих бедра

Прежде всего, дадим определение вывиха.

Вывих – это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Врожденный вывих бедра характеризуется тем, что головка бедра выскальзывает из недоразвитой вертлужной впадины и скользит вверх по крылу подвздошной кости. Конечность функционально укорачивается. Вследствие сближения точек фиксации мышц, идущих от таза на бедро, возникает их контрактура. Особенно выражена контрактура приводящих мышц. С возрастом прогрессирует уплощение вертлужной впадины в связи с разрастанием в ней жировой и фиброзной ткани, а позднее и костной ткани. С увеличением возраста больного под влиянием неправильной статики возникает деформация таза.

Врожденный вывих бедра был известен еще Гиппократу. В середине XIX века лечение его состояло в длительном вытяжении от 5 до 15 лет. Однако результаты оказывались неудачными. В конце XIX века в связи с внедрением асептики и появлением наркоза стали применять открытое вправление. Однако большая травматичность и частые нагноения делали операцию опасной для жизни и от нее отказались

В 1896 году австрийским ортопедом Лоренцем был предложен метод закрытого вправления и фиксации бедра гипсовыми повязками в течение нескольких месяцев. В 1897 году в Москве на XII Международном съезде врачей Лоренц продемонстрировал в клинике А. А. Боброва вправление вывиха у 8-летней девочки… Закрытое вправление стали производить больным в возрасте от 2 до 8–12 и даже 15 лет. После первой мировой войны у излеченных больных, достигших к тому времени 16–20-летнего возраста, во многих случаях стали выявляться плохие результаты, особенно при поздних вправлениях у 4‑5-летних и старше. Вследствие большой травматичности метода возникало нарушение кровоснабжения тазобедренного сустава и асептический некроз головки бедра

В 40–50-х годах в связи с совершенствованием обезболивания, внедрением антибиотиков вновь стали разрабатываться методы открытого вправления и артропластики тазобедренного сустава.

Операция состояла в том, что отсекали растянутую капсулу сустава от краев вертлужной впадины и укрывали ею головку бедра. Если не удавалось использовать капсулу тазобедренного сустава, головку бедра укрывали фасцией или амниотической оболочкой. Суставную впадину углубляли и моделировали шаровидными фрезами. Окутанную изолирующим материалом головку погружали во вновь созданную впадину.

Однако, как показали дальнейшие наблюдения, если артропластика делалась после трех лет, в зрелом возрасте развивался артроз.

Из этого становится ясным, что не следует доводить дело до вывиха, тем более, что рождается ребенок не с вывихом, а с предвывихом.

Развитие тазобедренного сустава

Весь комплекс образований, вовлеченных в патогенез врожденного вывиха бедра, у взрослого человека в норме выглядит следующим образом.

Вертлужная впадина, имеющая вид вогнутого полушария, наклонена кпереди и кнаружи. Наиболее развитая ее задневерхняя часть называется крышей, или навесом. Мощный навес препятствует выскальзыванию головки и возникновению вывиха.

Верхний эпифиз бедра включает область вертелов, шейку и головку, расположенные во фронтальной плоскости. Таким образом, во фронтальной плоскости располагается и ось шейки бедра: головка бедра обращена внутрь к суставной впадине, а большой вертел – кнаружи.

Нижний эпифиз бедра – это область мыщелков. Их ось располагается в поперечном направлении, т.е. тоже во фронтальной плоскости. Таким образом, оси верхнего и нижнего эпифиза располагаются в одной плоскости. Коленный сустав и надколенник обращены кпереди.

На исходных этапах эмбрионального развития вертлужная впадина располагается в сагиттальной плоскости, уплощена, навес отсутствует, вся конечность ротирована кнаружи на 90^о: колени обращены кнаружи, а головка бедра – кпереди.

Затем начинается внутренняя ротация всей конечности. Поскольку вращение верхнего эпифиза, стесненного тазовыми костями и мышцами, затруднено, к моменту рождения ось шейки бедра отстает от оси нижнего эпифиза на 30^о. После рождения верхний эпифиз освобождается и догоняет нижний эпифиз. Параллельно идет углубление вертлужной впадины, главным образом за счет формирования навеса. Происходит это благодаря контакту впадины с головкой бедра. Если головка не повернется кнутри и не будет упираться в вертлужную впадину, последняя останется недоразвитой, навес не сформируется.

Возникновение предвывиха

Под влиянием теротогенных факторов ротация верхнего эпифиза замедляется в большей степени. К моменту рождения верхний эпифиз отстанет от нижнего на 45–60^о.

Беря за основу положение верхнего эпифиза, обычно говорят, что произошло скручивание бедренной кости, т.е. нижнего эпифиза, на 45–60^о. Головка будет:

- обращена больше кпереди, чем кнутри;

- располагаться на уровне суставной впадины, но в нее не войдет.

Ввиду отсутствия контакта головки бедра с суставной впадиной последняя останется уплощенной, без сформированного навеса.

Лечение предвывиха

Проводится консервативное лечение, цель которого – направить головку в вертлужную впадину и зафиксировать конечность в таком положении. С целью фиксации применяются разные конструкции шин. Чтобы направить головку бедра во впадину, производят внутреннюю ротацию конечности и ее отведение. В таком положении конечность фиксируется в течение нескольких месяцев. К моменту, когда ребенок начинает ходить, предвывих ликвидируется.

• Деротационая (деторсионная) остеотомия

Если скручивание бедра превышает 45о, внутренней ротацией конечности не удается повернуть головку бедра к вертлужной впадине… Чтобы это стало возможным, производят предварительно подвертельную поперечную деторсионную остеотомию. Ниже вертелов поднадкостнично производят поперечную остеотомию бедра. Бедро ротируют кнаружи и в таком положении кости фиксируют накостной конструкцией. После этого проводят лечение, как при консервативных методах…

Если выше перечисленными методами не удается сформировать глубокую суставную впадину, производят ее углубление операционным способом. Но, как вы уже знаете, внутрисуставные вмешательства дают плохие отдаленные результаты. Поэтому углубление впадины достигается формированием навеса поперечной остеотомией подвздошной кости выше сустава.

• Операция Хиари

Производят поперечную остеотомию подвздошной кости над вертлужной впадиной. При отведении конечности дистальный отдел подвздошной кости с вертлужной впадиной смещается кнутри. Из выступающего наружу проксимального отдела подвздошной кости образуется навес. В таком положении накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 4–6 недель. Эта операция проводится до 4 лет, когда кости таза еще подвижны и могут смещаться. Позже производится операция Солтера.

• Операция Солтера

Производят поперечную остеотомию подвздошной кости. В образовавшуюся щель вводят клиновидный трансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. В результате дистальный отдел подвздошной кости с верхним краем вертлужной впадины принимает более наклонное положение, формируя навес. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 6 недель.

• Артропластика

Если своевременно не поставлен диагноз и ребенок начинает ходить, головка бедра смещается кверху от суставной впадины, скользя по крылу подвздошной кости. К уже имеющимся деформациям (уплощение впадины и торсия) добавляются: функциональное укорочение конечности, вальгусная деформация шейки, приводящая контрактура бедра. Для ликвидации порока в этом случае производится артропластика.

1) Производится деротационная остеотомия бедра с фиксацией накостной конструкцией.

2) Из небольшого переднего доступа обнажается сустав. Суставная капсула отсекается. Из вертлужной впадины иссекается разросшаяся жировая ткань. Суставной хрящ не трогают. Головка вправляется в вертлужную впадину и к краям ее подшивается капсула сустава, для прочности в виде дубликатуры. Для фиксации головки через шейку и кости таза проводится спица.

3) Формируется навес. В зависимости от возраста ребенка по Хиари или по Солтеру.

Если низведению головки вниз к суставной впадине мешает контрактура приводящих мышц, производят подвертельную резекцию кости, которая должна быть варизационной, чтобы ликвидировать вальгусную деформацию шейки, и деротационной.