II. По клиническому течению

1. Временные.

2. Постоянные.

3. Рецидивирующие.

III. По связи с протоковой системой поджелудочной железы

1. Свищ, связанный с главным панкреатическим протоком:

а) с нарушением проходимости протока;

б) без нарушения проходимости.

2. Свищ, связанный с добавочным панкреатическим протоком:

а) с нарушением проходимости протока;

б) без нарушения проходимости.

3. Свищ, не связанный с панкреатическим протоком:

а) парапанкреатический, оканчивающийся гнойной полостью;

б) парапанкреатический, не оканчивающийся гнойной полостью.

IV. По локализации свищевого отверстия

1. Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, поясничные и т.д.).

2. Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочно-желч- ные, поджелуд очно-кишечные и т.д.).

V. По количеству свищевых ходов

1. Одноканальные.

2. Многоканальные.

VI. По разветвленное свищевых ходов

1. Неразветвленные.

2. Разветвленные.

VII. По инфицированное

1. Неинфицированные.

2. Инфицированные.

VIII. По связи с другими органами

1. Изолированные свищи поджелудочной железы.

2. Сочетанные.

3. Комбинированные.

Как видно, подобная классификация довольно полно характеризует основ-ные разновидности панкреатических свищей и особенности их строения, но

111

трудноиспользуема в клинике из-за громоздкости; она также не направлена четко на индивидуализацию методов лечения.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУЖНЫХ СВИЩАХ

Внутреннее дренирование протоковой системы. Различные варианты этой операции являются эффективным и логичным способом оперативного лече-ния при всех разновидностях истинных панкреатических свищей: терминаль-ных и боковых, в том числе возникших после прямых операций на поджелудочной железе, прежде всего ее резекций и наружного дренирования кист. Одним из важнейших преимуществ внутреннего дренирования является возможность в максимальной степени сохранить функционирующую экзок-ринную и эндокринную ткани железы.

До последнего времени одним из распространенных вариантов этого вме-шательства была фистулогастро- или фистулоеюностомия (Е.М.Боровый и др., 1975г.; Б.И.Альперович, 1977г.). Авторы рекомендовали накладывать по-добные анастомозы как внебрюшинно, так и внутрибрюшинно, вшивая вы-деленный на протяжении 5-6 см свищевой ход в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала или в изолированную кишечную петлю. Харак-терной технической особенностью этой операции является то, что в ходе на­ложения соустья поджелудочную железу не выделяют и не ревизуют, по существу она остается вне сферы оперативных манипуляций. Данное вме-шательство привлекает хирургов кажущейся простотой н малотравматично-стью, однако на самом деле техническое выполнение подобного соустья нередко оказывается затруднительным, поскольку свищевой ход часто бы-вает извитым, а стенки его недостаточно прочными. У места сообщения сви-щевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев определяется сужение. Поэтому, несмотря на наложение широкого фистулодигестивного анастомоза, отток панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт все равно остается затруднительным, что создает условия для рецидива ре-тенционного панкреатита в дренированном участке железы и для инфици-рования зоны анастомоза.

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованными являются более радикальные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы - различные варианты прямых анастомозов главного панкреатического протока с желудочно-кишечным трактом. В отли-чие от фистулоеюностомии при выполнении более радикальных вмешательств сохранения целости свищевого хода не требуется. Ряд авторов настаивают на иссечении всего свищевого хода до железы (Н.Н.Быцай, 1981г.; А.П.Радзихов-ский, 1984г.). Стремление непременного выделения свищевого хода на всем

112

его протяжении с иссечением всех его стенок часто технически затруднитель-но, нередко и вовсе невыполнимо.

Начальный этап операции обычно выполняется следующим образом. В свищевой ход на максимальную глубину вводят стерильный резиновый катетер, окаймляющим разрезом вокруг свищевого отверстия рассекают кожу и вокруг свища накладывают обвивной шов, герметизируя свищ, пос-ле чего в него вводят раствор метиленового синего. Далее иссекают свище-вой ход в пределах брюшной стенки и вскрывают брюшную полость. При этом обычно выясняется, что продолжающийся вглубь свищевой ход обра-зован задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной киш-ки. На этом этапе от иссечения свищевого хода приходится переходить к его рассечению, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной кишки и далее от самой железы. При этом обнаруживают сообщение сви-щевого хода с главным протоком железы; в этой зоне, как правило, имеет-ся стриктура свищевого хода, причем его диаметр не превышает 2—3 мм. Дальнейшая техника выполнения операции зависит от конкретных анато-мических изменений железы и строения свища.

При операции по поводу наиболее распространенного терминального сви-ща через его устье в самой железе удается провести зонд в главный проток же-лезы лишь дистальнее устья свища, тогда как обнаружить и зондировать проток проксимальной части железы не удается. Проведя в дистальный отдел главно-го протока зонд, по нему рассекают железу продольно на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев на протяжении 5-6 см; при редко встречающихся в таких случаях стриктурах протока их непременно рассекают.

В отличие от алкогольного хронического панкреатита, где стенка панкреа-тического протока склерозирована и тесно сращена с паренхимой железы, у больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет сравнительно небольшой диаметр и легко может быть отслоен от перидуктальной ткани. В связи с этим, перед наложением анастомоза края вскрытого протока целе-сообразно фиксировать тончайшими нитями к ткани железы, что обеспечи-вает зияние панкреатикостомы. Значительная плотность участка железы, где имеется свищ, облегчает формирование соустья, обеспечивая его герметизм. При сомнениях в надежности анастомоза целесообразно дополнительно при-менять наружное дренирование анастомозированного протока, выводя ка-тетер через просвет соустья и наружу через микроеюностому.

При терминальных свищах с полным разрушением участка железы в ти-пичном месте в области ее перешейка устье главного протока и весь срез кор-порокаудального участка железы обращены кпереди. В этих случаях внутреннее дренирование протока без труда может быть осуществлено по типу термино-латерального панкреатоеюноанастомоза. Чтобы предупредить рубцевание со-

113

устья, переднюю стенку дистального отдела железы по ходу главного протока рассекают продольно на зонде на небольшом протяжении (1,5—2 см). Более широкой панкреатикотомии обычно не требуется, поскольку в этих случаях стриктуры по ходу панкреатического протока обычно отсутствуют. Анастомоз с изолированной петлей тощей кишки накладывают на наружном дренаже-катетере. Соустье формируют однорядными узловыми швами, используя тон-кие (3/0—4/0) нити из нерассасывающегося материала.

При встречающихся реже боковых панкреатических свищах внутреннее дренирование осуществляют методом продольного панкреатоеюноанастомо-за, хотя протяженность его может не превышать 5—6 см при отсутствии по ходу протока стриктур.

Особенностями отличается техника реконструктивных операций у боль-ных с наружными панкреатическими свищами, возникшими после различных операций на поджелудочной железе. Несмотря на облитерацию большей час-ти кисты после ее наружного дренирования, во многих случаях сохраняется небольшая (диаметром 2—4 см) остаточная кистозная полость с плотными стен-ками. При этом после иссечения доступной части свищевого хода его рассека-ют, выделяя и частично экономно иссекая стенки небольшой кистозной полости, оставляя край кисты не более 1—2 см, которую и используют для фор-мирования отдельными узловыми швами соустья с изолированной кишечной петлей. Условием допустимости подобного, ограниченного по объему вариан­та внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы является отсутствие по ходу ее главного протока стриктур (по данным фисту-лографии или ЭРПХГ).

Особые трудности возникают при выполнении реконструктивной опера-ции у больных с панкреатическими свищами после ПДР, сознательно завер-шенной панкреатикостомией, либо осложнившейся фистулообразованием. Эти трудности определяются изменением топографоанатомических взаимо-отношений в верхнем этаже брюшной полости; отсутствие антрального отде-ла желудка, наличие желудочно-кишечного и билиодигестивного анастомозов значительно затрудняют ориентировку, обнаружение и выделение свищевого хода и культи поджелудочной железы, а также кишечной петли для наложения соустья. По завершении этого этапа операции панкреатоеюноанастомоз фор-мируют по обычной методике.

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах является эффективным, сопровождается не­большим процентом послеоперационных осложнений и благоприятными от-даленными результатами. Однако выполнение его не всегда возможно, в частности, при рыхлой воспаленной железе, наличии парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов, в связи с чем приходится прибегать к резек-

114

ции железы. С другой стороны, технически довольно достаточно сложные по-вторные варианты внутреннего дренирования во многих случаях могут быть с успехом заменены более простыми и безопасными вмешательствами, каковым является, например, метод бескровной окклюзии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков. Этот метод явля-ется альтернативой открытых операций на поджелудочной железе, призван-ной значительно уменьшить травматичность лечения, избежать многих осложнений сложных открытых вмешательств. Особенно важной при окклю-зии свищей и протоков представляется возможность сохранения эндокрин­ного аппарата железы, значительная часть которого теряется в случае ее резекции.

Терминальные истинные панкреатические свищи являются наиболее под-ходящим объектом для применения окклюзионного лечения, поскольку в этих случаях отсутствует опасность возникновения серьезных осложнений окклю­зии главного панкреатического протока: 1) заполнения его пломбировочным материалом на всем протяжении с последующей атрофией экзокринной па-ренхимы всей железы, что может вызвать выраженные расстройства пищева-рения; 2) непреднамеренной окклюзии терминального отдела общего желчного протока или ампулы БДС при общем слиянии панкреатического и общего желчного протоков с развитием механической желтухи и холангита. В проти-воположность этому при боковых свищах возникновение перечисленных ос-ложнений вполне реально, что требует применения специальных приемов для их предупреждения, в связи с чем у большинства больных с подобными сви-щами окклюзионный метод лечения следует считать противопоказанным.

Одним из важнейших технических условий выполнения эффективной ок-клюзии свища и связанного с ним отдела панкреатического протока является наличие плотных стенок свищевого хода без выраженных стриктур и затеков по его ходу. При отсутствии этих условий попытки окклюзии панкреатическо­го свища и протоков могут не достичь цели вследствие разрыва стенки свище­вого хода и экстравазации пломбировочного материала.

Принципиально возможны два основных варианта окклюзии панкреа-тических свищей: 1) открытая окклюзия в условиях лапаротомии; 2) зак-рытая бескровная. По технической сложности открытая окклюзия мало отличается от других открытых операций на поджелудочной железе; после него вполне реально возникновение таких осложнений, как послеопера-ционный панкреатогенный перитонит и особенно рецидив свища. При этом основное преимущество бескровной окклюзии — возможность неоднократ-ного повторения манипуляции практически исчезает, ибо повторная окк-люзия через дренажную трубку, введенную в проток, значительно

115

усложняется в связи с невозможностью обеспечить герметизм системы свищ — панкреатический проток, которая имеет место в условиях хрони-ческого свища с плотной стенкой. При неудаче интраоперационной окк-люзии через панкреатический свищ приходится переходить к выполнению внутреннего дренирования или резекции железы, которые в подобных ус-ловиях оказываются достаточно травматичными.

В настоящее время используют чрескожную бескровную окклюзию панк-реатических свищей. При этом необходимо иметь в виду, что эта малотравма-тичная и технически несложная манипуляция не всегда бывает эффективна с первой попытки. Методика чрескожной бескровной окклюзии свищей и про­токов поджелудочной железы следующая. Окаймляющим разрезом надсекают кожу и подкожно накладывают кисетный шов, герметизирующий свищ, обра-щая особое внимание на сохранение целости стенок свищевого хода. Кисет-ный шов затягивают и выполняют фистулографию с одновременным измерением объема вводимого водорастворимого контрастного препарата для определения количества необходимого пломбировочного материала.

Под контролем рентгенотелевизионного исследования прослеживают мо-мент освобождения панкреатических протоков от контрастного вещества. Одновременно начинают инфузию цитостатиков с целью угнетения панкреа-тической секреции, после чего шприцем малого калибра медленно, в течение 2—3 мин., под минимальным давлением вводят соответственно подготовлен-ный пломбировочный материал. Критерием полноты выполненной окклюзии служит получение рентгенологической картины полного заполнения рентге-ноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического про-тока и его разветвлений соответственно ранее полученной фистулограмме. По мере тугого заполнения пломбировочной массой свищевого хода катетер мед-ленно подтягивают. Удаляют его из свища после наступления полимеризации материала, обычно спустя 4—6 мин., после чего кисетный шов туго затягива-ют. В послеоперационном периоде проводят комплекс профилактики острого панкреатита и гнойно-септических осложнений, заключающийся в исключе-нии питания через рот в течение 4—5 дней, местном применении холода, ин-фузиях цитостатиков, ингибиторов протеаз, жировых эмульсий. Условиями возможности успешного выполнения окклюзии, кроме достаточно низкой-микробной обсемененности отделяемого из свища, являются: небольшие раз-меры полости, дренируемой свищом, диаметром не больше 3—4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров и, наконец, от-сутствие связи свища с главным панкреатическим протоком и его крупными ветвями. В случае связи такого свища с главным протоком, окклюзия на фоне гнойной инфекции может привести к развитию гнойного панкреатита с ле-тальным исходом.

116

Проведенные в последние годы исследования и накопленный клиничес-кий опыт дают основание признать метод бескровной окклюзии истинных тер-минальных панкреатических свищей полимерными и биологическими материалами оптимальным способом лечения, позволяющим малотравматично и с минимальным риском развития осложнений добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий островковый аппарат поджелудочной железы. Поэтому при истинных терминальных панкреатических свищах окклюзион-ный способ лечения может рассматриваться как метод выбора, тогда как от-крытые способы хирургического лечения при подобных свищах целесообразно использовать лишь при неудаче данного бескровного метода, при наличии противопоказаний к нему и при технической невыполнимости «пломбиров-ки» панкреатического свища и связанного с ним сегмента протока.

Паллиативные операции. Эти вмешательства хотя и сравнительно ограни-ченного объема, но часто технически довольно травматичные в связи с выра-женным спаечно-инфильтративным процессом после перенесенных панкреонекроза и операций, приходится использовать главным образом у боль-ных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. По существу речь идет здесь об этапном хирургическом лечении хронического гнойного панкреатита в связи с недостаточной радикальностью или, напротив, чрезмерной травма-тичностью предшествующих вмешательств.

При этом причинами незаживления или рецидива подобных свищей ока-зываются длительно не отходящие секвестры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, инородные тела, чаще всего лигатуры, реже — оставленные марлевые тампоны, фрагменты дренажных трубок и др. Именно выявление указанных причин существования свищей и определяет основную роль и технику выполнения паллиативных операций при наружных гнойно-панкреатических свищах.

Техника данного вмешательства состоит в следующем: прокрасив раство-ром метиленового синего свищевой ход, начинают иссечение наружного от-верстия свища, производя далее широкую лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки. Полное иссечение свищевого хода выполняется лишь в единичных случаях, а в остальных — сочетается частичное иссечение его в зоне брюшной стенки, далее расширяется или рассекается свищ и максимально полно раскрываются дренируемые им гнойные полости. Доходя до дна гной-ной полости, содержащей некротизированные ткани, ориентируясь при этом на окрашивание содержимого полости красителем, производят тщательную ре-визию всех отрогов полости, выявляя и удаляя инородные тела, включая сво-бодно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а такж-стей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисептиками и

117

дренируют силиконовыми двухпросветными дренажами для ее последующего промывания в послеоперационном периоде. При больших размерах полости, наличии капиллярного кровотечения после некрэктомии операцию заверша­ют тампонадой полости марлевыми тампонами предпочтительно с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Паллиативные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах могут давать положительные результаты лишь при их использовании по стро­гим показаниям, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошед-ших секвестров, некротизированных тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, радикального уст­ранения всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможности осуще­ствить поставленную лечебную задачу с помощью подобных ограниченных по объему вмешательств, необходимо во избежание развития осложнений и ре­цидива заболевания прибегнуть к более радикальной операции; в частности, при свищах, исходящих из корпорокаудального отдела железы, - к ее дисталь-ной резекции с одновременным удалением некротизированной или секвест­рированной парапанкреатической клетчатки.

Радикальные операции. Учитывая, что истинные стойкие наружные панк­реатические свищи в большинстве случаев являются терминальными, а пато­логические изменения затрагивают главным образом корпокаудальный отдел поджелудочной железы, оставляя относительно интактной ее головку, в каче­стве радикальной операции может быть выбран вариант дистальной резекции железы. Условием адекватного выполнения этой операции является правиль­ный выбор места пересечения железы с тем, чтобы была удалена вся та ее часть, которая дренируется свищом.

Для облегчения доступа к железе целесообразно не пытаться иссечь сви­щевой ход, а рассечь его вплоть до соединения с железой. Затрудняет выпол­нение этого этапа операции и наличие часто выраженного хронического парапанкреатита, что не позволяет сохранять селезенку с ее магистральными сосудами при дистальной резекции железы. Обработка культи железы после ее дистальной резекции при панкреатических свищах не имеет каких-либо специфических особенностей. При терминальных панкреатических свищах, сопровождающихся разобщением головки от тела железы, при правильном выборе места ее пересечения в ряде случаев на ее срезе вообще не удается вы­явить панкреатический проток, в связи с чем обработка культи железы огра­ничивается гемостазом.

При гнойно-панкреатических свищах поражение железы также чаще носит регионарный характер, и в остающейся части органа обычно отсутствуют выра­женная интрапанкреатическая гипертензия и расширение протоков, в связи с чем не возникает необходимости в применении сложных способов обработки культи

118

железы; достаточным является изолированное ушивание нерасширенного глав­ного протока кисетным швом и наложение отдельных гемостатически .П- илиZ-образных швов на кровоточащие участки культи. Лишь в единичных случаях, когда выявляется расширение протоков головки железы, операцию целесообразно за­канчивать наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы при наружных истинных терминальных и гнойно-панкреатических свищах позволяет добить­ся стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей и кист. В то же время у значительного числа подвергшихся этой довольно травматичной операции развиваются ранние послеоперационные гнойно-септические ос­ложнения, в связи с чем приходится прибегать к повторным открытым и зак­рытым оперативным вмешательствам по поводу внутрибрюшных абсцессов.

Таким образом, хотя дистальная резекция поджелудочной железы у боль­ных с ее истинными свищами является наиболее радикальным вмешатель­ством, однако травматичность операции, повышенная опасность послеоперационных осложнений, частое развитие функциональных наруше­ний заставляют максимально ограничивать показания к ней в пользу менее травматичных вмешательств. Наиболее оправдана резекция железы при выяв­лении сообщения свища с большой остаточной полостью кисты.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы более целесо­образно у тех больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами, у которых ни консервативное лечение, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликвидировать хронический гнойный панкреатит и парапанкреа-тит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование хроничес­кого панкреатита и его осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СМЕШАННЫХ СВИЩАХ

Смешанные наружные свищи поджелудочной железы могут возникать как следствие разнообразных заболеваний ее и смежных органов, а также как ос­ложнение операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и др. Отделяемым этих свищей может являться, помимо панкреатического секрета, желчь и содержимое полых органов желудочно-кишечного тракта в различных пропорциях; при обильном выделении по свищу желчи или тонкокишечного содержимого не всегда оказывается замеченной примесь панкреатического сек­рета. В этих случаях смешанный характер свища, наличие его панкреатического компонента удается определить лишь в ходе специального обследования, преж­де всего с помощью фистулографии, либо выявить интраоперационно.

Разнообразие смешанных свищей: билиарно-, гастро-, дуодено-, еюно- и колопанкреатических — обусловлено многообразием осложнений различных

119

операций, выполненных по поводу заболеваний или повреждений поджелу­дочной железы, прежде всего панкреонекроза с деструкцией стенки одного из полых органов, либо интраоперационной травмы одновременно полых органов и поджелудочной железы. В значительном числе случаев развитие желчных и желудочно-кишечных свищей оказывается следствием после­операционного панкреонекроза и экстравазации из протоковой системы железы ее секрета, вызывающего деструкцию стенки прилежащего полого

органа.

Лечение подобных свищей не только в острой, но и в хронической стадии представляет большие трудности и требует тщательной проработки плана хи­рургического лечения. Ввиду обширности поражения, многообразия ослож­нений оперативное вмешательство может быть вынужденно расчленено на ряд этапов. При этом первоочередными задачами являются восстановление жел-чеоттока при механической желтухе (вследствие перевязки или стриктуры об­щего желчного протока), вскрытие и дренирование подпеченочных и парапанкреатических абсцессов, некр- и секвестрэктомия. Ликвидация панк­реатического свища может быть запрограммирована в качестве заключитель­ного этапа хирургического лечения.

Важнейшим условием успеха реконструктивной операции является выяв­ление устья не только общего желчного, но и главного панкреатического про­тока, снятие с последнего лигатуры и наложение полноценного билио- и панкреатикодигестивного анастомоза. А.П.Радзиховский (1987г.) рекомендо­вал выполнять в подобных случаях в качестве реконструктивного вмешатель­ства холедоховирзунгодуоденоанастомоз с культей двенадцатиперстной кишки. Хотя в отдельных случаях этот вариант операции может рассматриваться как приемлемый, его выполнение может быть затруднительным, а анастомоз - не­достаточно надежным из-за инфильтративных или Рубцовых изменений стен­ки и малой подвижности культи кишки, особенно при существовавшем ранее дуоденальном свище. Этих недостатков позволяет избежать применение бо­лее надежного варианта реконструкции - наложения холедохопанкреатикое-юноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Прилежащие друг к другу стенки желчного и панкреатического протоков сшивают между собой тонкими узловыми швами, при необходимости надсекают их противополож­ные свободные стенки на протяжении 0,5-1,5 см, что позволяет сформиро­вать более широкое соустье.

Тактика лечения хронических смешанных свищей, возникших после опе­раций по поводу панкреонекроза и после дренирования панкреатических кист, должна быть активной и конкретно зависит от того, какие из органов вовлече­ны в патологический процесс. При оперативных вмешательствах в этих случа­ях обычно предусматриваются вскрытие гнойной полости, удаление

120

нежизнеспособной парапанкреатической клетчатки, экономная резекция и ушивание стенки полого органа, где имеется свищ, наконец, адекватное дре­нирование зоны операции.

Лишь при особенно грубых изменениях тканей железы и ее протоков на ряду с вмешательством на желудочно-кишечном тракте или желчных прото ках могут возникать показания к резекции поджелудочной железы, реже — к наложению панкреатоеюноанастомоза. Также активной должна быть тактика при смешанных билиарно-панкреатических свищах, при которых целесооб­разным вариантом операции является внутреннее дренирование желчных пу тей и панкреатических протоков, что наиболее эффективно достигается наложением терминолатерального холедохопанкреатикоеюноанастомоза. На ложение билио- и панкреатикодигестивного анастомозов в ряде случаев целе сообразно расчленять на два этапа, а также выполнять дополнительные дренирующие вмешательства по поводу гнойных осложнений.

В отличие от этого при смешанных свищах, возникших после ПДР, важ нейшее значение имеет консервативное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза и на создание адекватного оттока из раны, что обычно создает условия для заживления свищей. При отсутствии эффекта следует пе реходить к выполнению оперативных вмешательств, обычно нестандартных, в ходе которых осуществляют закрытие дефектов в органах желудочно-кишеч ного тракта, а также восстановление свободного желчеоттока в кишечник.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРЕННИХ СВИЩАХ

Внутренние панкреатические свищи являются относительно редким ослож нением заболеваний и повреждений поджелудочной железы, трудным для рас познавания и выбора лечебной тактики. Схематически можно выделить две главные, принципиально различающиеся разновидности внутренних свищей: 1) патологическое сообщение протоков и полостей кист железы с полыми орга нами желудочно-кишечного тракта; 2) патологический дренаж панкреатичес ких протоков и кист в серозные полости: брюшную, плевральную, перикарда. Обе эти основные разновидности свищей имеют существенные различия в от ношении обстоятельств их развития и в клинической картине данного ослож нения, требуя применения принципиально различной лечебной тактики.

Образование панкреато- или цистодигестивных свищей в большинстве слу­чаев приводит к «самоизлечению» панкреатической псевдокисты, когда в те чение короткого времени (нескольких часов) происходит быстрое опорожнение до этого пальпировавшейся кисты. При прорыве кисты в желудок обычно воз­никает рвота ее содержимым, при возникновении внутреннего свища с киш-кой, в особенности толстой, — жидкий водянистый стул.

121

Редким вторичным осложнением образования подобного свища может быть желудочно-кишечное кровотечение. Данные анамнеза и объективные симп­томы обычно позволяют распознать это осложнение. Уточнить диагноз и ха­рактер возникшего свища позволяет эндоскопическое исследование, оно же дает возможность определить наличие или отсутствие кровотечения из стенок свища и, тем самым, уточнить дальнейшую лечебную тактику. Наконец, при образовании внутреннего свища кисты, ранее дренированной наружу, при фистулографии выявляется поступление контрастного вещества из кисты в просвет кишки через образовавшееся соустье, что можно наблюдать и при ЭРПХГ.

Причиной возникновения внутренних свищей поджелудочной железы, дренирующихся в серозные полости, т.е. появления так называемого панкреа­тического асцита, плеврита и перикардита, является медленное поступление панкреатического сока в серозную полость, чаще в брюшную, через дефект стенки панкреатической кисты или протока.

Появление серозного и геморрагического экссудата в брюшной и плевраль­ной полостях, а в ряде случаев и в полости перикарда является довольно рас­пространенным спутником острого, обычно деструктивного, панкреатита.

В хронической фазе панкреатита скопление умеренного количества жид­кости в брюшной полости, не проявляющееся клинически, но обнаруживае­мое во время операции, также не является редкостью и обычно может рассматриваться как один из показателей тяжести патологического процесса. В патогенезе асцита в подобных случаях могут иметь значение: последствия недавно перенесенного острого панкреатита с ферментативным перитонитом, сопутствующая панкреатиту портальная гипертензия, а также выраженная ги-попротеинемия, нередко наблюдаемая при алкогольном панкреатите. Нако­нец, следует учитывать возможность развития асцита на почве сопутствующего хроническому панкреатиту цирроза печени. Следствием декомпенсации цир­роза печени в этих случаях может быть анасарка с появлением жидкости также в полостях плевры и перикарда.

Наряду с перечисленными случаями острого или субклинически протека­ющего «панкреатического асцита» особый интерес представляют те случаи хронического стойкого асцита, которые обусловлены возникновением внут­реннего панкреато-или цистоперитонеального свища.

Имеется два основных клинических варианта течения хронического «пан­креатического асцита» (Vantini J., GavalliniG., 1981г.). Первый из них характе­ризуется накоплением жидкости в брюшной полости вслед за возникновением острого болевого криза на фоне хронического течения панкреатита; второй тип не сопровождается клиникой обострения панкреатита, и жидкость постепен­но накапливается на фоне обычного для больного течения заболевания. Соот-

122

ветственно этим вариантам различаются обстоятельства появления асцита: в первом случае более вероятно его возникновение на почве некроза довольно обширного участка поджелудочной железы, включая стенку панкреатическо­го протока значительного диаметра, с возможным образованием не полнос­тью герметичной постнекротической псевдокисты; во втором — скорее следует думать о деструкции небольшого участка стенки хронической кисты поджелу­дочной железы.

Для типичного хронического «панкреатического асцита» характерны вы­сокое содержание белка и амилазы в асцитической жидкости, повышенный уровень амилазы в сыворотке крови и моче. Заподозрить панкреато- или цис-топеритонеальный свищ позволяет выявление жидкости в брюшной полости у больных, страдающих постоянными и приступообразными болями в верх­ней половине живота, у некоторых из них удается прощупать опухолевидное образование в эпигастральной области.

Плевральный выпот при хроническом панкреатите нередко сопровождает «панкреатический асцит»; такое сочетание отмечается у 31% больных. В то же время при возникновении прямого патологического сообщения между про­светом панкреатических протоков (кист) и плевральной полостью плеврит может не сопровождаться поступлением панкреатического секрета в брюш­ную полость.

Лечение внутренних свищей поджелудочной железы с серозными полос­тями только хирургическое. Попытки лечения осложнения с помощью мно­гократных плевральных пункций, лапароцентеза, а также перитонеального лаважа обычно не приводят к выздоровлению, способствуя значительной по­тере белка и истощению больных. Лишь в отдельных случаях отверстие в пан­креатическом протоке или кисте закрывается спонтанно, и экссудация в серозные полости прекращается. Однако при неустраненной причине свища он может рецидивировать, могут возникнуть и другие осложнения.

Принципы лечения хронического панкреатита и кист, приводящих к раз­витию панкреатического асцита и плеврита, в целом совпадают с тактикой ле­чения неосложненных форм заболевания. При операции следует стремиться выявить дефект в стенке протока или кисты, хотя это весьма затруднительно при малом его диаметре, а также при наличии патологического сообщения с плевральной полостью и полостью перикарда.

При хроническом панкреатите, осложненном асцитом и плевритом, наи­более радикальны резекции поджелудочной железы вместе с кистой, а также внутреннее дренирование панкреатических протоков и кист. При выполнении дренирующих операций обнаруженный в стенке панкреатического протока или кисты дефект следует включать в соустье, что однако не всегда удается, так как к моменту операции отверстие свища может закрыться или оказаться не-

123

выявленным. В этих случаях можно рассчитывать на окончательное заживле-ние дефекта после декомпрессии протоков и кисты.

Помимо перечисленных вариантов операций, у больных со смешанными свищами поджелудочной железы в ряде случаев приходится вынужденно при-бегать к менее радикальным вмешательствам, в частности к наружному дре-нированию постнекротических псевдокист, которое обеспечивает их достаточную декомпрессию и изменяет направление оттока их содержимого наиболее коротким путем наружу.

124