I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):

А. Врожденные:

1. единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;

2. панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других орга- нах (болезнь Линдау);

3. фиброкистоз поджелудочной железы;

4) дермоидные кисты. Б. Приобретенные:

1. ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического прото- ка любой этиологии);

2. паразитарные кисты;

3. опухолевые кисты:

а) доброкачественные;

б) злокачественные.

П. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):

А. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита). Б. Посттравматические:

1) вследствие проникающих и не проникающих абдоминальных повреждений

2) после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих

органах.

В. Идиопатические.

87

Анализ приведенной выше классификации кист поджелудочной железы показывает, что несмотря на ее громоздкость в ней не нашел отражения целый ряд важных признаков, в частности особенности клинического течения кисти исходного заболевания поджелудочной железы, на фоне которого произошло кистообразование; степень «зрелости» кисты; варианты расположения кисты как по отношению к элементам самой железы, так и смежных с ней органов; наличие и характер вторичных осложнений кист и др.

Попытка учесть многие из этих факторов предпринята, в частности, в мо-нографии Г.Д.Вилявина и соавт. (1977г.), предложивших следующую класси-фикацию панкреатических кист.

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных;

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

II. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2—3 мес существования кисты);

б) подострые формы (3—6 мес);

в) хронические формы (от 6 мес. до нескольких лет).

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фис- тулообразование, злокачественное перерождение и др.).

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

М.В.Федоров, В.Д.Данилов (1995г.) выделяют среди кистозных поражений поджелудочной железы несколько их основных разновидностей, имеющих различия причин и механизмов кистообразования, особенности морфологии и клинического течения заболевания, и главное — существенные различия в применяемой хирургической тактике.

1. Экстрапанкреатические псевдокисты, возникающие на почве панкрео-некроза или травмы поджелудочной железы; они могут занимать всю сальни-ковую сумку, левое, реже правое подреберье, иногда располагаться в других отделах брюшной и даже грудной полости, забрюшинном пространстве. В ран-ние сроки существования подобных псевдокист их стенки отчетливо не сфор-мированы, и они тогда могут рассматриваться как парапанкреатические затеки секрета железы или детрита либо как гнойники.

2. Интрапанкреатические псевдокисты, которые обычно являются ослож- нением одного из эпизодов рецидивирующего панкреатита (мелко- и средне- очагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке железы и нередко сообщаются с панкреатическими протоками.

3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки, что чаще наблюдается при алкогольном калькулезном панкреатите.

4. Ретенционные кисты — наиболее редкая разновидность неопухолевого кистозного поражения, обычно имеют средние, а иногда и крупные размеры, исходят из дистальной части железы, тонкостенны. Эти кисты могут возни- кать на фоне хронического панкреатита, хотя, как правило, оставшаяся часть железы изменена мало, а сами кисты не имеют грубых сращений с окружаю- щими тканями.

5. Множественные тонкостенные кисты поджелудочной железы, обычно неизмененной в остальных отделах. Подобный поликистоз может быть:

а) изолированным поражением железы;

б) одним из проявлений множественного поликистоза с расположением кист, помимо поджелудочной железы, в смежных с ней органах: почках, пече- ни и др.

6. Нередко внешне малоотличимые от ретенционных кист кистозные опу- холи поджелудочной железы — цистаденомы, цистоаденокарциномы.

Различные разновидности кистозных поражений поджелудочной железы могут комбинироваться у одного и того же больного. Так, при рецидивирую-щем панкреатите могут одновременно обнаруживаться экстрапанкреатичес-кие и интрапанкреатические псевдокисты, кистозные расширения протоков железы в различных сочетаниях или все вместе. При осложненном течении ретенционных, врожденных множественных и даже опухолевых кист, воспа-лении их стенок, перфорации кист эти образования могут приобретать мор-фологические черты псевдокист. В связи с этим нужно считать ошибочным попытки связать каждый из вариантов кист с конкретным фоновым заболева-нием и лишь ему присущими этиологическими факторами кистообразования.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ЕГО СРОКИ

Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которые в значи-тельной мере зависят от стадии кистообразования, срока существования кис-ты. Так, по данным G.Aranha и соавт. (1983г.), острые панкреатические псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15—30% случаев. В про-тивоположность этому, по многочисленным данным литературы кистозные об-разования у больных хроническим панкреатитом редко склонны к обратному

89

развитию. Возможности самоизлечения псевдокист в значительной мере оп-ределяются также их размерами: согласно данным E.Bradley (1990г.), псевдо-кисты, диаметр которых превышает 6 см, почти никогда не ликвидируются без хирургического вмешательства.

У отдельных больных при ретенционных кистах поджелудочной железы, сообщающихся с ее главным протоком, возможно опорожнение кисты в про-токи и кишечник; панкреатические псевдокисты в ряде случаев могут перфо-рировать и опорожняться в желудок или толстую кишку. В подобных ситуациях, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от пан-креатита; чаще однако дренаж кистозной полости оказывается недостаточно эффективным и киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты поджелудочной ж-бо более крупных магистральных сосудистых стволов, например, селезеночных, при этом возникают острые профузные либо рецидивирующие желудочно-ки-шечные и внутрибрюшные кровотечения. К числу последствий пассив-ной тактики лечения панкреатических кист следует отнести прежде всего наиболее часто встречающиеся нагноение их, перфорацию кист в свобод-возникновение кровотечений в полость кисты, серозные полости и желу-дочно-кишечный тракт.

Большинство этих осложнений сопровождается высокой летальностью, даже при условии выполнения экстренных операций, техническое осуще-ствление которых на фоне острого развившегося осложнения значительно труднее, а радикальность вмешательства намного меньше. Наконец, кис-тозное образование поджелудочной железы, трактуемое клинически как ос-ложнение панкреатита, может в действительности оказаться кистозной опухолью либо злокачествленной кистой. В этих случаях отказ от опера-тивного вмешательства приводит к невозможности радикального излече-ния больных.

Выявление с помощью клинических и инструментальных методов у боль-ного панкреатитом сформированной кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показанием к операции. Более сложным является выбор оптимального срока оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью сформированных кист. В значительной мере показания к опера-ции и выбор ее конкретного метода определяются стадией формирования пан-креатической кисты и ее стенок.

Дифференцированная тактика лечения наиболее распространенных экст-рапанкреатических постнекротических псевдокист в зависимости от стадии формирования их стенок была сформирована Р.Г.Карагюляном (1974г.), выде-лившим четыре стадии этого процесса. I стадия (продолжительностью 1,5 мес.)

90

• киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение причины кистообразования. II стадия (2—3 мес. с момента кистообразования);

• стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани; операция также обычно не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой стадии реко- мендуют ограничиться подведением к поджелудочной железе антифермент- ных и антибактериальных препаратов, в крайнем случае прибегая к наружному дренажу кисты. III стадия (3 мес. — 1 год) — стенка псевдокисты прочна и тес- но сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение — внут- реннее или наружное дренирование кисты. IV стадия (свыше одного года) - ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии ре- комендует прибегать к иссечению кисты либо производить ее внутреннее дре- нирование.

При выборе метода хирургического лечения следует ориентироваться не только на продолжительность существования кисты, которую не всегда легко определить, а на клинические данные и выявление морфологических измене-ний поджелудочной железы и ходе дооперационного обследования и интрао-перационной ревизии.

Правильность выбора срока операции зависит прежде всего от клиничес-кого опыта хирурга, учета разнообразных факторов анамнеза, динамики кли-нического течения заболевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания. Пос-ледний фактор следует признать особенно важным, поскольку до 30% пост-некротических инфильтратов и острых панкреатических кист способны к излечению под влиянием консервативных мероприятий без оперативного вме-шательства.

Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства могут служить, в частности, следующие обстоятельства:

1. Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения.

2. Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное по- дозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кро- вотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

3. Наличие обоснованных данных об опухолевом характере кистозного об- разования поджелудочной железы.

К числу других обстоятельств, от которых зависит выбор способа и конк-ретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесе-ны следующие:

1. Морфология кистозного образования, в частности ее опухолевый или доброкачественный характер.

91

2. Локализация кисты, ибо выбор метода оперативного пособия может из- меняться в зависимости от того, располагается ли она в головке, теле, хвостовом отделе железы или атипично, либо, наконец, включает в себя практически всю железу. Характер операции может различаться также в зависимости от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины.

3. Число кист, поскольку тактика оперативного лечения единичных и мно- жественных панкреатических кист существенно различается.

4. Наличие или отсутствие связи кисты с главным и добавочным панкреа- тическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также наличие или отсутствие гипертензии в панкреатических протоках.

5. Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных опера- ций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в так- тике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с наружными свищами и без них.

6. Наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также исход- ных заболеваний, обусловивших кистообразование.

7. Наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой, в первую очередь желчных путей и желудочно- кишечного тракта.