Хирургическое лечение хронического панкреатита

Показания к хирургическому лечению и классификация его методов.

Хронический панкреатит является заболеванием, для которого характер-ны развитие во многих случаях рецидивов острого воспаления и некроза ткани

49

поджелудочной железы, возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30—50% больных имеет следствием ее выраженную экзокринную и эндокрин-ную недостаточность (Amman R., 1984). Хирургическое лечение обычно не мо-жет в полной мере устранить уже наступившее поражение поджелудочной железы. Хотя, согласно данным W.Nealon и соавт. (1988г.), хирургическая де-компрессия протоковой системы поджелудочной железы в ряде случаев при-водит к стабилизации патологического процесса, все же чаще, несмотря на достигнутое с помощью хирургического вмешательства смягчение симптомов хронического панкреатита, морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы прогрессивно ухудшается.

По мнению M.Buchler и H.Beger (1989г.), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на дости-жение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение ослож-нений панкреатита; 3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. По данным авторов благодаря подбору адекват-ных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено даль-нейшее прогрессирование заболевания.

По мнению О.Б.Милонова и В.И.Соколова (1976г.), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устране-ние его первоначальной причины. Устранение этиологических факторов вто-ричного, в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым мероприятием, направленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетаиного поражения би-лиарно-панкреатической системы. При первичном хроническом панкреати-те, а также ряде разновидностей вторичного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практически невозможным.

Примерно у 1/3 больных показания к хирургическому вмешательству свя-заны с клиническими признаками панкреатогенного стеноза общего желчно-го протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертензии, которые обычно также комбинируются с болевым синдромом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургическо-го лечения, на первое место могут быть поставлены псевдокисты, далее — сви-щи поджелудочной железы. Нередким показанием к операции являются также поздние гнойные осложнения — так называемый хронический гнойный панк-реатит, вторичные осложнения кист (панкреатический асцит и плеврит).

Оценка конкретных показаний к хирургическому лечению и определение его сроков, находит в литературе разнообразную и противоречивую оценку. Учитывая, что хронический панкреатит является, по определению H.Sarles (1976г.), по своей сути закономерно прогрессирующим заболеванием, приво-

50

нищим к атрофии паренхимы поджелудочной железы и замещению ее фиб-рошой тканью, ряд гастроэнтерологов (Amman R. et a1 1984) выдвигают кон-цепцию самопроизвольного «выгорания» паренхимы поджелудочной железы поздней стадии панкреатита. Отсюда авторы делают вывод, что во многих случаях хронического панкреатита нет необходимости прибегать к оператив-ному лечению, поскольку по мере «выгорания» паренхимы железы должны стихнуть боли. Другим путем ограничения показаний к операциям при хрони-ческом панкреатите является стремление добиться болеутоляющего эффекта, на который рассчитано и хирургическое лечение, с помощью перорального приема панкреатических ферментов (Staff J. et. al., 1984; Liener I. et.a1., 1988). Путем реализации ингибирования панкреатической секреции при нагрузке (R.Lyman, 1957; Ch. Owyang, 1990), перорально принимаемыми ферментами, удается в ряде случаев смягчить болевой синдром и избежать операции либо отсрочить ее выполнение.

Тем не менее, вышеуказанные факты далеко не всегда сопровождаются вы-раженным болеутоляющим эффектом ([BuchlerM., BegerH., 1989; Sulkowski U. et. al., 1990). Это связано отчасти и с тем, что болевой синдром при хроничес-ком панкреатите не всегда оказывается прямо связанным с гипертензией в системе протоков поджелудочной железы. Иногда болевой синдром не зави-сит прямо от конкретных анатомических и функциональных изменений же-лезы: по данным W.Stone и соавт. (1988), даже после экстирпации поджелудочной железы по поводу панкреатита примерно у 1/3 больных сохра-няется довольно интенсивный болевой синдром. Таким образом, с одной сто-роны, длительное откладывание хирургического лечения оказывается не всегда оправданным, а с другой — становится очевидной необходимость тщательного выбора конкретного, патогенетически обоснованного метода операции.

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторич-ного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с

нею органах: