ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра факультетской хирургии
Портальная гипертензия
(учебно-методическое пособие)
г.Сургут 2006г.
Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А., Сидоркина О.Н. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.
Рецензенты:
учебно-методическое пособие предназначено
в качестве дополнительного материала к программе
обучения по курсу факультетской хирургии
Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре
факультетской хирургии и рекомендовано в печать.
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Сургутского государственного университета
г.Сургут 2006г.
Список сокращений
ПГ – портальная гипертензия
ЦП- цирроз печени
ВРВ- варикозное расширение вен
НМС- нутритивно-метаболический статус
Введение. Синдром портальной гипертензии (ПГ) не является самостоятельным заболеванием. 'Это симптомокомплекс, который встречается при различных заболеваниях печени, органов брюшной полости, сосудов воротной системы и другой патологии. В 80% случаев причиной портальной гипертензии является цирроз печени. Значение ПГ определяется основными клиническими проявлениями синдрома, к которым относятся варикозное расширение вен в зонах портокавальных анастомозов и кровотечения из них, отечно-асцитический синдром, застойная спленомегалия и гиперспленизм, застойная эзофагогастроэнтеропатия, шунтовая энцефалопатия, а также изменение фармакокинетики лекарственных соединений.
Наиболее грозным осложнением ПГ, часто приводящим к летальному исходу, является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, особенно у больных с циррозом печени.
Все вышесказанное определяет ответственность врача за своевременную диагностику и проведение адекватного лечения на ранних стадиях синдрома, что позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.
Данный раздел труден для осмысления и углубленного изучения студентами и молодыми специалистами. В первую очередь данное пособие подготовлено для студентов старших курсов медицинских факультетов, интернов, ординаторов.
Цель занятия или целевая установка
Изучение этиологии, патогенеза, классификации, клиники ПГ, формирование лечебно-диагностической программы для больных с ПГ, рассмотрение видов и способов хирургического лечения.
Содержание занятия.
Занятие проводится на базе хирургического отделения, где есть возможность обследовать больных с данной патологией и её осложнениями (кровотечение из расширенных вен пищевода). В течение занятия изучаются клинические анализы и дополнительные методы исследования, студенты знакомятся с оперативными приёмами лечения.
Значение изучения темы.
ПГ развивается при появлении препятствия к кровотоку по системе воротной вены. Причины данного состояния, а так же локализация препятствия могут быть различными. Выделяют подпечёночную, печёночную и надпечёночную формы портальной гипертензии. Причины – это 1) заболевания сердца, приводящие к развитию сердечной недостаточности, 2) заболевания печени, в первую очередь цирроз, 3) механические препятствия к кровотоку по ветвям воротной вены. На первом месте среди причин, приводящих к развитию портальной гипертензии, стоит цирроз печени (ЦП). ЦП–заболевание полиэтиологическое, отмечается более 50 причин его развития, но основными являются инфекционный гепатит (24,1%) и злоупотребление алкоголем (13,4%). По данным А.Ф. Блюгера и И. Н. Новицкого (1984г.) смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100000 населения.
ВРВ пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения являются основным осложнением ПГ, требующим хирургического лечения, так как каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения помимо непосредственной угрозы жизни больному приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии и асцита. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме и высокий риск нахождения таких больных в терапевтических стационарах. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является главной причиной летального исхода у больных ПГ. Лечение и профилактика этого осложнения - основное показание к хирургическому вмешательству при ПГ.
Контрольные вопросы для студентов. Или необходимые знания по теме:
Знать:
1. Контрольные вопросы:
Анатомия и физиология печени, органов гепатодуоденальной области, их взаимосвязь.
Гемодинамика портальной системы, взаимоотношения систем воротной и полых вен.
Механизмы развития ПГ.
Классификация ПГ.
Осложнения ПГ.
Эпидемиология ПГ.
Клиническая картина ПГ.
Диагностика ПГ, алгоритм обследования.
Лучевые методы диагностики, в том числе ангиография, УЗИ, эндоскопические методы исследования. Показания, противопоказания.
Другие методы диагностики ПГ (КТ, ЯМР). Их роль в обследовании больных с ПГ.
Дифференциальная диагностика ПГ с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.
Тактика лечения больных с ПГ.
Принципы консервативной терапии ПГ.
Виды хирургического лечения ПГ.
Паллиативные операции при ПГ.
Радикальные операции при ПГ.
Показания к лапароцентезу, техника выполнения.
Виды сосудистых анастомозов при ПГ.
Ведение больных в послеоперационном периоде.
Прогноз у оперированных больных.
Лечебные и трудовые рекомендации больным, подвергнутым лечению по поводу ПГ.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ- повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.
Анатомо- физиологические особенности кровотока в печени.
Через печень ежеминутно протекает 1500 мл. крови, при этом 2\3 объема крови поступает через воротную вену и 1\3 – через печеночную артерию.
В артериальное русло печени кровь поступает из общей печеночной артерии ( а. Hepatica communis), являющейся ветвью чревного артериального ствола (truncus coeliacus). Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см. до общего желчного протока, делится на гастродуоденальную (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную(a. hepatica propria) артерии. Собственная печеночная артерия проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и непосредственно в воротах печени или до вступления в них делится на правую и левую ветви. Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Внутри печени ветви печеночной артерии дихотомически делятся. Ветви печеночной артерии отдают свою кровь синусоидам, как на периферии, так и в центре долек.
Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основная приводящая вена - воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена (v. porte) начинается на уровне 11 поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. Формируется из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены(v. mesenterica superior). В ствол воротной вены впадают: желудочные вены (vv.gastrica sinistra et dextra,v.prepylorica , vv.pancreaticae). Иногда в образовании ствола воротной вены принимают участие нижняя брыжеечная(v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вены(v. colica media). Внутри печени ветви воротной вены идут параллельно ветвям печеночной артерии, кровоснабжая все доли и сегменты печени, распадаясь до портальных венул. Терминальная венула прободает паренхиматозную пограничную пластинку и впадает в печеночные синусоиды, которые содержат, таким образом, смешанную артериально-венозную кровь.
Отводящее венозное русло собирает венозную кровь из синусоидов в центральные печеночные вены, из них кровь поступает в сублобулярные и собирательные вены. Далее в правую срединную и левую печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие сухожильной части диафрагмы в грудную полость.
Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы).
Различают 3 основные зоны естественных портокавальных анастомозов:
- анастомозы в области кардиадьного отдела желудка и абдоминального отдела пищевода; портальная гипертензия может приводить к варикозному расширению вен пищевода и кровотечению из них;
- анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными
(ректальными) венами; ПГ может приводить к расширению
вен подслизиетого сплетения прямой кишки и геморроидальному кровотечению;
- анастомозы между пупочной и околопупочными венами; расширение
этой группы вен трактуется как симптом "голова медузы".
Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого давления в печеночных венах.
Давление крови в брыжеечных артериях составляет 120 мм.рт.ст. Затем кровь поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы, давление в этой сети 10-15 мм.рт.ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление в норме составляет 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст. Из воротной вены кровь поступает в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется от 5 мм.рт.ст. до нуля.