Дуоденальне зондування

Навчальна мета: уміти ввести дуоденальний зонд у дванадця­типалу кишку; отримати порції жовчі А, В, С; надати допомогу в разі можливого ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення ретельної підготовки хво­рого до дуоденального зондування.

Початковий обсяг знань: знати мету дуоденального зондуван­ня; протипоказання до проведення дуоденального зондування; як підготувати хворого до дуоденального зондування.

Оснащення:

1. стерильний дуоденальний зонд;

2. штатив із пробірками;

3. лоток;

4. стерильний шприц ємкістю 10 мл;

5. ентеральні подразники:

33% розчин магнію сульфату — 50 мл;

40% розчин глюкози — 50 мл; 40% розчин ксиліту або сорбіту — 50 мл; оливкова або кукурудзяна олія — 50 мл; два сирих жовтки курячих яєць;

6. пітуїтрин — 5 ОД (парентеральний подразник);

7. 10% розчин кальцію хлориду в ампулах;

8. грілка з теплою водою;

9. валик із ковдри або подушка;

10. рушник, фартух із пластикату, гумові рукавички;

11. клейонка;

12. низький стільчик.

Мета дуоденального зондування', дуоденальне зондування про­водять з діагностичною метою: в отриманих порціях жовчі визна­чають наявність запальних елементів, паразитів, жовчного піску тощо. Крім цього, дуоденальне зондування є лікувальною проце­дурою. Звільнення печінкових ходів і жовчного міхура від жовчі сприяє усуненню застійних явищ у жовчних шляхах, що запобі­гає утворенню конкрементів у жовчному міхурі та подальшому розвиткові запального процесу.

Протипоказаннями до проведення дуоденального зондування є: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка, два­надцятипалої кишки, звуження стравоходу, спричинене пухлиною або рубцями, варикозне розширення вен стравоходу.

Послідовність дій під час виконання процедури

Уведення дуоденального зонда у дванадцятипалу кишку

Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

У дохідливій формі поясніть хворому необхідність та по­слідовність проведення процедури.

Підготовка хворого до дуоденального зондування. За 2—3 дні до обстеження потрібно вилучити з раціону хворого продукти, які призводять до виникнення метеоризму: капусту, картоплю, молоко, чорний хліб, солодощі.

Трифазне дуоденальне зондування

• Напередодні (о 18 год) пацієнтові пропонують випити 10 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату в невеликій кількості води, через ЗО хв з'їсти ложку меду і полежати з грілкою біля право­го підребер'я.

• Попереджують пацієнта, що процедура здійснюється натще і щоб він приніс з собою рушник.

• Проводять психологічну підготовку пацієнта, пояснюють, що дихати під час уведення зонда треба носом.

• Надягають фартух, маску, на чисті руки — стерильні гумові ру­кавички.

• Беруть у руки стерильний дуоденальний зонд, накладають за­тискач на дистальний кінець, вимірюють у пацієнта відстань від різ­ців до пупка і другу відстань від різців до мочки вуха. На дуоденаль­ному зонді позначені позначки: на відстані 45 см (відповідає відстані від різців до кардіальної частини шлунка); на відстані 70 см (відпові­дає відстані від воротаря шлунка); на відстані 80 см (відповідає від­стані до великого сосочка дванадцятипалої кишки (сосок Фатера)).

• Пацієнтові пропонують сісти на стілець, шию та груди накрива­ють рушником.

• Зволожений перевареною водою зонд беруть правою рукою на відстані 10—12 см від оливи, лівою підтримують кінець зонда, пере­критий затискачем.

• Пацієнт відкриває рот, показує язик, протяжно говорить "а-а".

• Кладуть оливу на корінь язика, просять пацієнта закрити рот і проковтнути оливу, пацієнт поступово ковтає зонд до першої по­значки. Коли зонд досягне шлунка (це відповідає першій познач­ці на зонді), перевірте його положення шляхом аспірації вмісту шприцом. При цьому в шприц надходить світлий вміст шлунка з кислою реакцією (змочений лакмусовий папірець червоніє).

• Далі пропонують пацієнтові повільно ходити по кабінету з гріл­кою біля правого підребер'я і протягом ЗО хв ковтати зонд до другої позначки.

• Пацієнт лягає на кушетку на спину і через зонд за допомогою шприца вводять 10 см³ повітря, таким чином перевіряють місце зна­ходження зонда.

Якщо пацієнт відчуває поштовх у правому підребер'ї, це озна­чає, що олива знаходиться у дванадцятипалій кишці. Якщо пацієнт відчуває поштовх у надчеревній ділянці, це означає, що зонд скру­тився і знаходиться в шлунку. У такому разі відтягують зонд до пер­шої позначки і пропонують пацієнтові знову ковтати зонд до другої позначки.

1. Після потрапляння зонда у дванадцятипалу кишку пацієнта кладуть на кушетку на правий бік без подушки, під голову підстеля­ють рушник, під таз кладуть валик, а під праве підребер'я — грілку з гарячою водою (60 °С).

2. Нижче від рівня розташування пацієнта на низькому стільчи­кові або спеціальній підставці установлюють штатив з пробірками, лоток і шприц.

3. У разі потрапляння оливи у дванадцятипалу кишку із зонда самостійно виділяється рідина. При появі рідини світло-жовтого ко­льору кінець зонда опускають у пробірку. Перші порції жовчі мут­ні, оскільки вони містять домішки шлункового вмісту. Потім виді­ляється прозора рідина світло-жовтого кольору основної реакції, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. За 20—ЗО хв виділяється близько 15—40 мл першої порції (А) — вмісту дванадцятипалої кишки.

4. Для одержання порції В (міхурової жовчі) через зонд поступо­во за допомогою циліндра шприца вводять один із ентеральних под­разників (стимуляторы сокращения желчного пу­зыря), підігрітих до температури 38 °С (50 мл 33 % розчину маг­нію сульфату, оливкової або кукурудзяної олії, 40 % розчин ксилі­ту або глюкози) і накладають затискач (пацієнт при цьому лежить на спині протягом 10 хв). Парентеральним подразником, уведеним внутрішньом'язово, може бути 5 ОД пітуїтрину.

5. Потім кладуть пацієнта знову на правий бік, відкрива­ють зонд і з нього почне надходити більш густа і в'язка жовч темно-оливкового кольору, а при застое желчи — темно-зеленого цвета. У нормі вона виділяється у кількості 50—60 мл протягом 20—ЗО хв. У разі застійних явищ у жовчному міхурі порція В може збільшуватись і, навпаки, у разі хронічного холециститу кількість жовчі цієї порції може зменшуватись. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается отличить по цвету порции А и В. В таких случаях целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. Пор­цію В збирають також у стерильну пробірку для бактеріологічного дослідження. При некоторых заболеваниях, например, закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.

6. Після другої порції з'являється печінкова жовч — порція С. У нормі вона світло-лимонного кольору, прозора без домішок.

7. Після отримання третьої порції зонд витягають.

8. Позначають пробірки із жовчю (А, В, С) і відправляють у ла­бораторію якомога швидше у зв'язку з продовженням дії ферментів, які руйнують клітинні елементи.

9. Якщо є підозра на лямбліоз, то пробірки з жовчю порції В не­обхідно помістити в скляну банку з теплою водою і відправити біоматеріал у лабораторію у теплому вигляді, тому що під дією холоду лямблії втрачають рухи і не будуть виявлені під мікроскопом.

Примітка. У разі появи крові у дуоденальному вмісті зондування припи­няють і повідомляють лікаря. Якщо пацієнт не сприймає 33 % розчин магнію сульфату (пронос, біль у правому підребер'ї), то його слід замінити на інший ентеральний подразник. 33 % розчин магнію сульфату подразнює центри веге­тативної нервової системи і може спричинити слабкість, серцебиття, зниження артеріального тиску, запаморочення. У такому випадку слід негайно припини­ти зондування, викликати лікаря, швидко виміряти артеріальний тиск, увести внутрішньовенно повільно 10 % розчин кальцію хлориду 10 мл, який є анта­гоністом магнію сульфату.

Якщо немає можливості відправити порції жовчі до лабо­раторії, додайте в кожну пробірку 5—8 крапель 10% розчину фор­маліну, який припиняє дію ферментів.

Якщо перше зондування не дало позитивних результатів, то перед повторним зондуванням протягом трьох днів хворий при­ймає один раз на ніч по 6 крапель 0,1% розчину атропіну сульфа­ту за призначенням лікаря.

П'ятифазне дуоденальне зондування

• Підготовку пацієнта, уведення зонда виконують, як і при трьохфазному дуоденальному зондуванні.

• Опускають кінець зонда у пробірку, збирають вміст з двана­дцятипалої кишки і визначають час: І фази (до 16 хв) від початку і до припинення світло-жовтого дуоденального вмісту.

• Уводять через зонд ентеральний подразник, підігрітий до тем­ператури 38 °С, та перекладають його вільний кінець у наступну про­бірку.

• Вслед за введением раздражителя выделение желчи прекраща­ется вследствие спазма сфинктера Одди. Визначають час II фази (2—5 хв) від моменту введення по­дразника до моменту виділення світлої жовчі (фаза закритого сфін­ктера ). В норме это продолжается 4-6 мин после приема сульфата магния и через 10 мин после приема оливкового масла. Фаза продлевается при повышенном тонусе сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

• Визначають час III фази (3—5 хв) від початку виділення світло-жовтої жовчі із загальної жовчної протоки до початку виді­лення темно-оливкової жовчі.

Перекладають вільний кінець зонда в наступну чисту пробірку при появі темно-оливкової міхурової жовчі — це IV фаза — жовч із жовчного міхура. Визначають час IV фази (25—ЗО хв) — від початку виділення темно-оливкової міхурової жовчі до початку виділення зо­лотистої печінкової жовчі. Пузырная желчь представляет собой концентрат пече­ночной желчи. Содержание желчных кислот и их солей увеличено в 5-8 раз, билирубина и холестерина в 10 раз в сравнении с печеноч­ной желчью. Количество пузырной желчи составляет 30-60 мл за 20- 30 мин.

• Перекладають вільний кінець зонда в наступну чисту пробірку і збирають печінкову жовч золотистого кольору — V фаза.

• Видаляють у пацієнта зонд.

• Відправляють біоматеріал у лабораторію.

• Дезінфікують використане оснащення, миють і висушують руки.

• Отримані порції дуоденального вмісту підлягають мікроскопіч­ному дослідженню, яке дозволяє виявити ознаки запалення у жовч­ному міхурі і жовчно-вивідних шляхах (лейкоцити, клітини епі­телію), виявити різноманітні бактерії і найпростіші (наприклад, лямблії), визначити порушення колоїдного стану жовчі (велика кіль­кість кристалів, холестерину та ін.).

Сліпе зондування сприяє відтоку жовчі з міхура, змен­шенню застою жовчі в ньому та зменшенню запального процесу.

• Уранці натще дають пацієнтові випити один із ентеральних подразників: ЗО г ксиліту або сорбіту розчиняють у 50 мл теплої пе­ревареної води; 2 сирих курячих жовтки; 2 столових ложки рослин­ної олії.

• Пацієнтові пропонують лягти у ліжко на правий бік з грілкою біля правого підребер'я.

• Через 40—60 хв можна дати ще один жовчогінний засіб (вирі­шує лікар). Тривалість процедури 1,5—2 год.