4. Система пищеварения.

А). ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.

2. Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, гечинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо:

а) окраска, налеты, геморрагии, изъяз­вления,

б) зев, задняя стенка глотки.

5. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

6. Запах изо рта: зловонный, аммиаком, ацетоном.

Б). ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА.

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное, неравномерное, локальное), вытянутый живот, симметричность живота

б) участие брюшной стенки в акте дыхания

в) состояние пупка

г) перистальтика видна на глаз, отсутствует

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, симптом "головы медузы")

2. Поверхностная (ориентировочная) пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения

б) болезненность, зоны гиперестезии

в) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя

г) наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота

3. Глубокая пальпация:

а) кишечная: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция поверхности различных отделов толстой кишки

б) желудка (большой кривизны, привратника). Определение нижней границы желудка.

в) поджелудочной железы

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе (асцит), ее уровень, шум плеска

5. Аускультация кишечника (выслушивание шума трения брюшины)

6. При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки).

В). ПЕЧЕНЬ И СЕЛЕЗЕНКА.

1. Печень: видимое увеличение печени, ее пульсация. Пальпация печени - свойства края (острый, закругленный, мягкий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. Определение верхней и нижней границы относительной тупости печени (по средне-ключичной линии).

2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3. Селезенка: ее прощупываемость в положении лежа и на боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность. Перкуссия селезенки.

5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, набухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа определяется его поверхность, величина, форма, смещаемость, болезненность.

3. Болевые точки почек, мочеточника.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого)

5. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

6. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия при загрудинном расположении щитовидной железы.

3. Наличие вторичных половых признаков.

7. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

1. Обоняние, вкус.

2. Слух.

3. Речь и ее расстройства.

4. Органы зрения: глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция их на свет, аккомодация и конвергенция.

5. Умственное развитие: активность, логичность мышления.

6. Координация движений. Симптом Ромберга.

7. Характер дермографизма.

8. Диагноз предположительный.

поставлен на основе данных:

1) анамнеза (указать что именно) болезни и жизни пациента;

2) проведенного объективного обследования (указать что именно);

3) данных дополнительных методов исследования ( указать каких).

9. План обследования больного.

10. Данные проведенного обследования

Переписываются с указанием даты исследований: лабораторных, инструментальных и т.д.

11. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз а) основной, б) сопутствующий, в) осложнения.