2. Права и обязанности субъектов омс

Субъектами ОМС являются:

63. застрахованный;

•страхователь;

64. страховая медицинская организация;

65. медицинское учреждение.¹

Застрахованные лица имеют право на:

66. выбор страховой, медицинской организации;

67. выбор медицинского учреждения в соответствии с догово­рами ОМС и ДМС;

68. получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

69. получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой;

70. предъявление иска страхователю, страховой медицине-такой организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др. ,

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фон­ды ОМС. Плательщиками являются:

71. для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и Местная администрация;

72. для наемных работников - работодатели;

73. индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и т.п.

При недостатке в местном бюджете средств для оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ организаций от регистрации в качестве платель­щиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате ЕСН.

Страхователи имеют право:

74. на выбор страховой медицинской организации;

75. на осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны:

76. заключить договоры ОМС;

77. платить ЕСН;

78. принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье граждан;

79. предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, имеющие соответствую­щую лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

80. на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

81. на участие в аккредитации медицинских учреждений;

82. на участие в определении тарифов на медицинские услуги;

83. на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана:

84. осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

85. заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС;

86. выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

87. контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;

88. защищать интересы застрахованных;

89. для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др.

К медицинским учреждениям относятся лечебно-профи­лактические, научно-исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.

Индивидуальные предприниматели также могут занимать­ся медицинской деятельностью при наличии лицензии.

3. ДОГОВОРЫ ОМС.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

90. между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС;

91. между страховщиком и медицинским учреждением;

92. между страхователем и страховщиком об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условии ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Сторо­ны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

Страховые медицинские организации не имеют права ис­пользовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Вторым видом договоров является договор между страховщиком и медицинским учреждением, неотъемлемой час­тью которого служит перечень медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС.

Оценка качества оказанной медицинской помощи произво­дится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержда­емой органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует 6 заключений в отношении него договора ОМС между страховой медицинской компанией и государственным или муниципальным медицинским учреждением. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонд у ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмеще­ния расходов фонду по месту выдачи полиса.

Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или лик­видацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции. При рассмотрении исков с возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной медицинской помощи, как правило, требуется проведение экспертизы. В соответствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.

При несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению может производиться независима; медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993г. Экспертиза признается независимой, если эксперт не находится е служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтерисованных в результатах независимой экспертизы. При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.

Однако в настоящее время независимая экспертиза про­водится лишь в рамках патолого-анатомической экспертизы и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы предусматривают принятие Правительством РФ Положения о независимой экспертизе, оно до сих пор не принято.

- Это означает, что экспертное заключение, составленное страховой медицинской организацией, не принимается судом во внимание. Такая ситуация, безусловно, не способствует созданию эффективной системы контроля качества медицин­ской помощи со стороны страховых медицинских компаний.

Проект Федерального закона "О государственных гарантиях медицинской помощи" предусматривает создание феде­ральной и территориальных комиссий по рассмотрению спо­ров, возникающих при ее оказании. Однако в законопроекте не ясно обозначены их полномочия. С одной стороны, установлено, что их решения подлежат исполнению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. С другой стороны, говорится, что при выявлении нарушений эти комиссии обращаются в органы государственной власти соответствующего уровня для принятия необходимых мер.

Получается, что комиссии не уполномочены принимать обязательные для исполнения решения. Не понятно, является ли обращение в комиссию обязательной досудебной стадией рассмотрения спора.

. Студенты должны хорошо изучить организационный меха­низм функционирования ОМС, знать права и обязанности субъектов ОМС, виды и особенности договоров, заключаемых в системе ОМС.