Занятие 5

I. Тема

Топография области носа: полость носа, придаточные пазухи носа. Варианты развития придаточных пазух.

II. Мотивация

Знание топографии области носа, придаточных пазух необходимо для последующего изучения топографии отдельных областей головы и овладения общетеоретическими и практическими компетенциями при обучении на клинических дисциплинах: неврологии, физиологии челюстно-лицевой области, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, детской стоматологии.

III. Цели

Изучить топографию области носа с целью овладения компетенциями ОК-1, ПК-1, ПК-3 и ПК-6.

IV. Задачи

Обучения:

1. изучить топографию области носа;

2. изучить топографию придаточных пазух носа;

3. изучить варианты развития придаточных пазух носа.

Воспитания

Нравственное воспитание: формирование личностных качеств будущего врача.

Развития:

1. уяснить практическую значимость занятия в общей системе подготовки к будущей профессии врача;

2. сформировать положительные мотивы учебно-познавательной деятельности, творческую инициативу и активность.

V. Входной контроль

1. Перечислите кости лицевого черепа:

1) верхняя челюсть;

2) нижняя челюсть;

3) клиновидная;

4) сошник;

5) носовая;

6) нижняя носовая раковина;

7) слезная;

8) затылочная;

9) подъязычная.

2. Назовите придаточные пазухи носа:

1) решетчатая;

2) зрительная;

3) верхнечелюстная;

4) клиновидная;

5) лобная;

6) лабиринт внутреннего уха;

7) нижнечелюстная.

3. Клиновидная пазуха сообщается:

1) со средним носовым ходом;

2) с нижним носовым ходом;

3) с верхним носовым ходом.

4. Верхнечелюстная пазуха сообщается:

1) со средним носовым ходом;

2) с нижним носовым ходом;

3) с верхним носовым ходом.

5. Решетчатая пазуха сообщается:

1) со средним носовым ходом;

2) с нижним носовым ходом;

3) с верхним носовым ходом.

6. Лобная пазуха сообщается:

1) со средним носовым ходом;

2) с нижним носовым ходом;

3) с верхним носовым ходом.

7. Назовите носовые ходы:

1) передний;

2) нижний;

3) задний;

4) средний;

5) верхний;

6) внутренний.

8. Перечислите сообщения крыло-небной ямки:

1) с полостью носа;

2) с глазницей;

3) с ротовой полостью;

4) с передней черепной ямкой;

5) со средней черепной ямкой;

6) с основанием черепа.

9. Перечислите стенки носовой полости:

1) верхняя;

2) нижняя;

3) задняя;

4) медиальная;

5) латеральная;

6) передняя;

7) внутренняя;

8) наружная.

10. Перечислите сообщения глазницы:

1) полость черепа;

2) ротовая полость;

3) полость носа;

4) крыло-небная ямка;

5) височная ямка;

6) подвисочная ямка.

VI. Ориентировочная основа действия (оод) для сдс в учебное время

Область носа имеет верхнюю границу, что соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей, нижнюю границу — линию, проведенную через прикрепление носовой перегородки, и боковые границы, что определяются носощечными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа. Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верхний конец спинки носа у лба называется корнем, radix nasi; выше него находится надпереносье, glabella. Боковые поверхности носа составляют крылья носа, alae nasi.

Полость носа, cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка полости носа образуется частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. В состав нижней стенки полости носа входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости, составляющие твердое небо, palatum osseum. Медиальную стенку полости носа составляет перегородка носа. Задняя стенка образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием - apertura sinus sphenoidalis. В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний. Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости, с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris. Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха. Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (конечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен. Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюстным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом.

С каждой стороны к полости носа примыкают её придаточные пазухи: верхнечелюстная и лобная, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха. Верхнечелюстная, или гайморова пазуха, sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости. Это самая большая из всех околоносовых пазух носа, ее вместимость у взрослого в среднем 10 - 12 см3. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая её стенка обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-небной ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости. Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения наиболее важна: она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Эта стенка довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. При воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область глазницы. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи. Передняя, или лицевая, стенка верхнечелюстной пазухи образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи, она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края «клыковой ямки» расположено отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris). Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует лункам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку.

Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. Ее размеры значительно варьируют. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или лицевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки. При воспалении лобной пазухи (фронтит) через ее истонченные стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки. На передней, наиболее тонкой, стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам. Средний отдел верхней стенки клиновидной пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них находится перекрест зрительных нервов. Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пешеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2 - 5 и больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от глазницы - глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Сзади ячейки решетчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решетчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости с ним.

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости. Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстные артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи - с венами твердой мозговой оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазницу или полость черепа. Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-небного узла.

Развитие придаточных пазух носа начинается с 8-10-й недели эмбриональной жизни, причем раньше всех появляются зачатки верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. У новорожденного имеются все придаточные пазухи, за исключением лобных, находящихся в зачаточном состоянии. У новорожденных верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой щели или углубления между наружной стенкой носа, глазницей и зачатками зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает круглую форму. До 7 лет она растет медленно, с 7-летнего возраста растет быстрее и к 15-20 годам достигает полного развития. Высокое расположение и косое направление выводного протока верхнечелюстной полости создают неблагоприятные условия для оттока из пазухи заключенного в ней патологического содержимого. В связи с этим как с диагностической целью, так и для дренирования пазухи широкое распространение получил метод пунктирования пазухи через нижний носовой ход. В этом участке кость очень тонка, что облегчает введение иглы в верхнечелюстную пазуху. Как редкие варианты развития описываются случаи, когда верхнечелюстная пазуха делится костными перекладинами на две половины, или сообщающиеся между собой, или изолированные, это происходит из-за задержки пневматизации верхней челюсти.

Ячейки решетчатого лабиринта отпочковываются на 13-й неделе эмбрионального развития. У новорожденных решетчатый лабиринт состоит из нескольких клеток, выстланных слизистой оболочкой; к 12-14 годам он окончательно сформирован и в нем обычно насчитывается 8-10 клеток. В редких случаях отсутствуют перегородки, отделяющие клетки друг от друга, и тогда вместо группы клеток имеется одна большая клетка (cavum ethmoidale). Количество, размеры и расположение клеток решетчатого лабиринта непостоянны. Наиболее постоянной клеткой лабиринта является bulla ethmoidalis, менее постоянными клетками являются bulla frontalis и bulla frontoorbitalis.

Лобная пазуха развивается лишь к концу первого года жизни, когда слизистая среднего носового хода начинает внедряться в лобную кость, вызывая рассасывание губчатого вещества кости. До 6-7 лет эта пазуха развивается медленно, сохраняя округлую форму и оставаясь рудиментарной. После 7 лет она отчетливо различима между наружной и внутренней пластинками лобной кости. К 12-14 годам заканчивается рост лобной пазухи в медиальном и латеральном направлении; рост же в высоту продолжается до 25 лет. Лобная пазуха более всего варьирует по форме и протяженности, что обусловливается степенью резорбции лобной кости. Возможны случаи отсутствия лобной пазухи, на обеих сторонах или на одной стороне.

Клиновидная пазуха с развивается в начале 3-го месяца в верхне-заднем отделе носовой полости. Ее рассматривают как отшнуровавшуюся заднюю клетку решетчатого лабиринта, полного развития она достигает в период созревания. Возможны варианты анатомо-топографических соотношений между клиновидной пазухой и зрительным нервом: - внутричерепной отрезок зрительного нерва на всем протяжении прилежит к пазухе, - зрительный нерв прилежит к пазухе, но отделен от нее толстой стенкой, - зрительный нерв прилежит к клеткам решетчатого лабиринта, а основная пазуха оттеснена лабиринтом кзади, - зрительный нерв непосредственно прилежит к слизистой оболочке основной пазухи вследствие наличия вдавлений в стенках канала зрительного нерва.