Заявление на страхование

Страхователь ___________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, адрес, телефон)

_______________________________________________________________

Прошу принять на страхование на условиях действующих Правил страхования

• домашнее имущество

• элементы отделки и оборудования квартиры

• домашнее имущество на дачах, в садовых домиках, в индивидуальных гаражах

сроком на ___________ месяцев, находящееся по адресу: ______________

_______________________________________________________________

Страховая сумма ________________________________________________

Уплата взносов:  единовременно  в два срока

Наличие заключенных договоров по другим видам добровольного страхования в СООО "Белкоопстрах" ______________________________

Непрерывное страхование в СООО «Белкоопстрах» и других страховых организациях при отсутствии выплат _______________________________

Наличие выплат страхового возмещения ____________________________

(год, в котором производилась выплата)

• Опись страхуемого имущества прилагается

Иные условия ___________________________________________________

_______________________________________________________________

С условиями страхования ознакомлен ______________________________

Страхователь ____________________________________ ______________

(Ф.И.О.) (подпись)