6.3. Реаниматологическая помощь раненым

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жизни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реаниматологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

6.3.1. Неотложная помощь раненым

Неотложная помощь представляет собой мероприятия первой, доврачебной и первой врачебной помощи непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транспортабельности.

Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 6.3.

6.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы

Собственно реанимация относится к неотложной помощи и проводится при развитии терминального состояния. Терминальным называется состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсутствия кровообращения или его неэффективности (сАД менее 50 мм рт.ст.), прекращения дыхания (могут иметь место патологические типы дыхания - Чейн - Стокса, Биота). В рамках этого состояния различаются предагония, агония и клиническая смерть.

Таблица 6.3. Неотложная помощь раненым в критическом состоянии

При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния функциональной компенсации, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).

• Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются: Отсутствие пульсации магистральных сосудов. •Отсутствие сердечных тонов.

• Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз). •Потеря сознания (через 10-12 с после остановки сердца). •Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20-30 с, но возможно и первичное апноэ). •Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или

• через несколько секунд. Расширение зрачков через 20-30 с после остановки сердца. •Электрокардиографические (ЭКГ) данные (в зависимости от вида

остановки сердца). При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации (СЛР) выделяются первичный и расширенный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс - это обеспечение проходимости верхних дыхательный путей простейшими методами, ИВЛ методом изо рта в рот (в нос), непрямой массаж сердца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использование различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилляция и т.д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется следующими последовательно выполняемыми методами:

• тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта); •удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки; •введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией; •санацией трахеобронхиального дерева.

ИВЛ проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в мин. Продолжительность фазы вдоха - не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппаратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь.

Восстановление и поддержание кровообращения начинается с непрямого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60-80 в мин, ее смещение в сторону позвоночника - 4-5 см. Если реанимацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 человека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целесообразно приподнять нижние конечности или придать раненому положение с опущенным головным концом операционного стола (функциональной кровати).

Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида остановки сердца (кровообращения) по даным ЭКГ.

• При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса необходимо последовательно выполнить следующие действия Как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с возрастающей энергией разряда (200-360 Дж), на выдохе, с минимальными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца. •Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих ритмов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кровотока. •При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо: - продолжить СЛР;

- вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) каждые 3-5 мин;

- производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30-60 с после введения адреналина по схеме дефибрилляция - адреналин - дефибрилляция - адреналин и т.д.; - при неэффективности проводимого лечения вводить внутривенно струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела) через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые 10 мин); - при неэффективности антифибрилляторных мер применить магния сульфат внутривенно в дозе 1-2 г (4-8 мл 25% раствора) в течение 1-2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5-10 мин). Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внутривенно) применяется только в случае, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью данного препарата; а также при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти.

При асистолии и при электрической активности сердца без пульса необходимо.

• Вводить адреналин внутривенно струйно по 1мг (1 мл 0,1% раствора) через 3-5 мин до наступления положительного эффекта или появления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме). •Чередовать введение адреналина с атропином (внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3-5 мин до положительного эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг). •При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину применить кардиостимуляцию с применением внутрипищеводного зонда-электрода. На рис. 6.10-6.12 представлены алгоритмы СЛР при различных вариантах нарушений сердечной деятельности (по А.И. Левшанкову, 2004).

Об эффективности СЛР свидетельствуют следующие клинические признаки.

• Подъем сАД до 70 мм рт.ст. или появление отчетливой пульсации

• магистральных артерий (сонная, бедренная). Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов. •Нормализация окраски кожного покрова. •Восстановление самостоятельного дыхания. •Восстановление сознания.

Рис. 6.10. Алгоритм СЛР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации.

Рис. 6.11. Алгоритм СЛР при асис-

Рис. 6.12. Алгоритм СЛР при электрической активности сердца без

Типичными ошибками и осложнениями сердечно-легочной реанимации являются (по А.И. Левшанкову, 2004):

• повреждение спинного мозга при выполнении тройного приема у раненого с переломом шейного отдела позвоночника;

• переломы ребер и грудины (пациенты пожилого и старческого возраста или избыточная компрессия груди во время непрямого массажа сердца), что может привести к повреждению легкого и развитию пневмоторакса;

• перераздувание желудка и регургитация желудочного содержимого с аспирацией его в дыхательные пути по следующим причинам: неправильное положение головы; избыточный объем вдоха во время ИВЛ методом «изо рта в рот» или аппаратом ИВЛ; очень быстрое вдувание воздуха;

• недостаточно эффективная ИВЛ при отсутствии герметичности дыхательных путей;

• заражение реаниматора (ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес и др.);

• осложнения, связанные с интубацией трахеи (повреждения гортани, голосовых связок, аспирация крови);

• повреждение сердца при дефибрилляции вследствие высокой энергии разряда дефибриллятора (более 360 Дж).