Государственная Классическая академия им. Маймонида

Факультет социальной медицины

Кафедра общей и факультетской хирургии

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

По факультетской хирургии

Методические рекомендации

Москва 2012

Печатается по решению ученого совета ГКА им. Маймонида

Авторы:

к.м.н., ст. преподаватель В. П. Армашов,

к.м.н., доцент В. В. Павленко,

к.м.н., проф. А. Т. Айрапетян

Схема клинической истории болезни по факультетской хирургии: методические рекомендации / Армашов В.П., Павленко В.В., Айрапетян А.Т. – М, 2012. – 17 с.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Профессия, место работы.

5. Адрес.

6. Семейное положение.

7. Дата заболевания (число, час).

8. Дата поступления в стационар.

9. Дата выписки (число).

10. Диагноз при направлении.

11. Диагноз при поступлении.

12. Диагноз клинический.

13. Диагноз заключительный:

а) основной;

б) осложнения основного;

в) сопутствующий.

14. Выполненные операции:

а) дата, час;

б) обезболивание;

в) осложнения.

15. Исход заболевания:

а) выздоровление;

б) продолжение лечения;

в) смерть.

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

В СТАЦИОНАР

В этом разделе описываются жалобы больного, обусловленные основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в логической последовательности. Опрос необходимо провести по системам и перечислить все жалобы, в том числе, связанные с сопутствующими заболеваниями.

1. Дыхательная система

1. Боли в грудной клетке (интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием).

2. Одышка (характер, время возникновения, продолжительность).

3. Приступы удушья.

4. Кашель (время проявления, сила, длительность, характер: сухой, с мокротой).

5. Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зависимость отделения мокроты от положения больного).

6. Носовые и лёгочные кровотечения (частота, продолжительность, время появления).

2. Сердечно-сосудистая система

1. Одышка (характер, время появления).

2. Сердцебиение, ощущение перебоев.

3. Боли в области сердца и за грудиной (характер, продолжительность, иррадиация, время появления).

3. Система органов пищеварения

1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

2. Аппетит (плохой, извращённый, отвращение к мясной пище).

3. Боль в горле.

4. Глотание (свободное, затруднённое, болезненное).

5. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой, зависимость от приёма пищи). Необходимо описать средства и приемы (вынужденное положение) применяемые больным для их облегчения.

6. Вздутие живота, диспепсические явления, тошнота, изжога, отрыжка, рвота (время появления, характер рвотных масс, примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

7. Стул (запоры, трудности отхождения газов и кала).

8. Характер испражнений (кал с примесью крови и слизи, выделение алой крови, не смешанной с калом, форма каловых масс – «лентовидный», «овечий», «дегтеобразный»).