Классификация по этиопатогенезу

1. Первичные перикардиты – возникают в результате заноса экзогенной инфекции при проникающем ранении или операции на сердце.

2. Вторичные – в результате эндогенного инфицирования контактным путем при медиастинитах, эмпиемах плевры, либо гематогенным при сепсисе.

Клиника:

Общие симптомы воспаления: лихорадка, интоксикация.

Местные: связанные с дисфункцией сердца и окружающих органов и нервных стволов

Жалобы:

1. Боль за грудиной, одышка, диофагия, икота, охриплость голоса

При осмотре:

1. Вынужденное положение больного /сидя/

2. Цианоз

3. Одышка в покое

4. Расширение межреберных промежутков

Перкуторно – расширение границ сердечной тупости, если в перикарде больше 300 мл выпота.

При выслушивании – глухость тонов сердца

При рентгенообследовании грудной клетки обнаруживается шаровидность тени сердца. ЭКГ показывает снижение вольтажа, компенсаторную тахикардию, диффузные изменения в миокарде.

Переполнение экссудатом сердечные сорочки может привести к томпонаде сердца и смерти больного.

Пункция перикарда в типичной точке субксифоидально – позволяет установить стадию процесса.

Лечение перикардита:

Общие: в комплексе лечения кроме мер, общепринятых для тяжелых инфекций, входит кардиотропная терапия /серд. Гликозиды/, /АТГ/, мочегонные для разгрузки кругов кровообращения, оксигенотерапия.

Местно: повторные пункции перикарда с удалением экссудата и введением антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

При отсутствии эффекта изредка приходится прибегать к оперативному вмешательству по жизненным показаниям – резекция 7-го реберного хряща, перикардиотомии с санацией и дренированием перикарда под контролем кардиомониторинга.

4. ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, наиболее частое и грозное из бактериальных поражений серозных полостей.

Классификация перитонитов:

1. По этиологии:

   1. Травматический /желчный, мочевой, гемо перитонит/ асептичны и нечасты, химический вариант – при уретомических полисерозитах, своеобразен раковый асцит-перитонит.

   2. Подавляющие число – бактериальное.

2. По патогенезу:

   1. Первичные /крипогенные казуистически редкие 1-2%, перитонит “неясной этиологии”.

   2. Вторичные, в подавляющем большинстве связаны с травматической, воспалительной, опухолевой или сосудистой диструкцией полых органов брюшной полости с выходом эндогенной грамм-отрицательной и анаэробной /бактериоды/ симбионтной микрофлоры, перед которой организм беззащитен, за исключение слипчивой реакции брюшины.

3. По характеру экссудата – колибациллярный

- фибринозно-гнойный

- гнилостный

Гонококковый – белый фибринозно-гнойный выпот без запаха,

Туберкулезный.

При странгиляционной кишечной непроходимости – геморрагический зловонный запах.

4. По распространенности 3 варианта:

   1. Местный /отграниченный/ - воспалением охвачен 1 из 9 анатомических отделов брюшины

   2. Диффузный /распространенный/ - воспаление охватывает до 5 анатомических областей.

   3. Разлитой /общий/ - охватывающий всю брюшную полость

5. По клиническому течению:

   1. Острые – заканчиваются смертью в течении 3-4 суток без адекватного лечения.

   2. Подострые – продолжаются до 2-3-х недель.

   3. Хронические – протекающие месяцами.

6. По стадии течения, определяющим лечебную тактику выделяют:

   1. Реактивная фаза с острыми местными признаками заболевания, осложнившегося перитонитом – длится 6-12 часов, оптимальное время для оперативного лечения.

   2. Токсическая фаза – от 12 до 24, 36 часов – местные признаки уходят на 2-й план и нарастают общие нарушения. Прогноз для оперативного лечения значительно хуже, летальность /20-30%/.

   3. Терминальная фаза – это уровень интоксикации за пределами компенсаторных возможностей организма с декомпенсацией жизненно важных систем органов. Лечение симптоматическое. Летальность 100%.

Этиология перитонитов.

- в мирное время деструктивно-васпалительные заболевания брюшной плости при поздней обращаемости больных, диагностических ошибок мед. персонала:

• Аппендицит 60% случаев

• Холецистит 10%

• Перфорация желудка и 12 п.к. /язва, рак/ 7%

• Панкреатит 3%

• Перфорация толстой кишки 2%

• Послеоперационные перитониты – особо трудны для диагностики

Клиника острого перитонита:

Зависит от фазы заболевания и его распространенности. В реактивную фазу при опросе больного можно выделить симптомокомплекс предшествующего заболевания и начало генерализации воспаления по брюшной полости. Объективно обнаруживаются симптомы основного заболевания и синдром острого живота: местных и разлитых болей и защитного напряжения мышц брюшной стенки. Это кардинальный признак отличающий перитонит от колики.

Острый живот – это контактное раздражение париетальной и брыжеечной брюшины иннервируемых из сегментарных соматических источников, что определяет острое, локализованное восприятие боли и эффекторный ответ по рефлекторной дуге сегмента в виде защитного напряжения мышц.

Симптомы раздражения брюшины:

• Симптом Щеткина – Блюмберга

• Симптом Менделя /поколачивания/

• Симптом Воскресенского /”скольжение по рубашке”/

Общие симптомы – симптомы интоксикации/тахикардия, гипотония, жажда, сухость языка и слизистых/.

При обнаружении подобного симптомокомплекса больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

В токсическую фазу перитонита – состояние тяжелое.

- выраженная интоксикация с нарушениями ЦНС /эйфория, сопор/

- жажда: сухость слизистых, общее недомогание, циркуляторные нарушения вследствие гиповолемия, нарушения ВЭБ и КЩС

- одышка, как компенсация метаболического ацидоза

- парез кишечника /динамическая кишечная непроходимость/ живот вздут. Мышечное напряжение и перитониальной системы по всему животу “Пер-ректум” и “Пер-вагинум”, определяется нависание стенок и боль /крик Дугласа/. Перистальтика крайне вялая, газы не отходят.

В терминальной фазе – состояние больного крайне тяжелое.

Тяжелейшая интоксикация и обезвоживание, ацидоз, гиповолемия, олигоану лицо больного – Маска Гиппократа. Шумное дыхание, тахикардия 120-140 в мин. А.Д. ниже критического, коллапс, неминуемая смерть от острой сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности.