Классификация плевритов

. По этиологии ( виду возбудителя ) - специфические

- неспецифические

. По характеру экссудата :

- гнойные

- гнилостные

. По происхождению : - первичные

- вторичные

V. По распространенности процесса :

- свободные ( малые , средние , тотальные)

- ограниченные , одно- и многокамерные –( пристеночные,

базальные,интерлобарные, медиастинальные ).

V. По характеру сообщения с внешней средой :

- не сообщающиеся ( собственно эмпиемы)

- сообщающиеся ( пиопневмоторракс )

V. По клиническому течению :

острые : - легкие

- средней тяжести до 8 недель

- тяжелые ( пиопневмоторраксы )

- септические

хронические : после 8 недель

Клиника :

1. Симптомокомплекс первичного заболевания ,осложнением которого

является эмпиема .

2. Общих проявлений гнойного процесса :

- лихорадки

- синдром интоксикации

3. Местных проявлений в виде :

- боли в груди при дыхании ( трении воспаленной плевры)

- сухой рефлекторный кашель ( с гноем при плевробронхиальном

свище ).

- дыхательная недостаточность : одышка , цианоз , потливость

вынужденное положение .

При осмотре : 1. Ограничение экскурсии грудной клетки пораженной стороны и перикостальная флегмона.

2. При выстукивании определяется укорочение звука в зоне

скопления

экссудата ( при наличии не менее 250-300мл его ). При

свободных

эмпиемах перкуторно определяется линия Демуазо . При

пиопневмоторраксе

- граница укорочения – горизонтально .

3. При выслушивании « шум трения плевры»- в стадии

инфильтрации, ослабленное дыхание в зоне эмпиемы,

«амфорическое» дыхание при внутренних

бронхоплевральных свищах .

4. В анализах крови – типичные для гнойных воспалений изменения

и диспротеинемия .

Дополнительные методы исследования :

1. Рентгенография и скопия грудной клетки в 2-х проекциях стоя и в

латеропозиции лежа - для определения свободных и ограниченных эмпием .

2. Пункция и посев содержимого из плевральной полости на микрофлору и

чувствительности к антибиотикам.

Лечение острых эмпием :

Общее: 1. Антибактериальная терапия согласно чувствительности возбудителя .

2. Дезинтоксикационная терапия .

3. Неспецифическая противовоспалительная терапия .

4. Коррекция дыхательной недостаточности ( оксигенотерапия,

дыхательные аналептики ).

5.Инфузионная терапия плазмой крови и ее компонентами, белковосодержащими

препаратами – гемокорректорами для парентерального питания с целью

коррекции гипо- диспротеинемии .

Местное лечение :

1. Плевральная пункция с удалением экссудата , введением антибиотиков

широкого спектра

в серозной стадии .

2. При нагноении троакарное герметичное дренирование полости эмпиемы с

целью :

а) создание оттока экссудата .

б) промывание антибиотиками , что снимает интоксикацию .

в) форсированного расправления легкого и ликвидации полости эмпиемы

путем ваккумного дренирования через 2-х баночную систему .

Срочное оперативное лечение в виде торакотомии с резекцией ребер , туалетом плевральной полости и дренированием ее показано только при образовании легочных секвестров и анаэробных эмпиемах .

При хронической эмпиеме спасительно оперативное лечение :

- эндоскопическая тампонада бронха при наличии свища .

- торакопластика по Лимбергу .

- торакотомия и декортикация легкого с устранением первоначальной причины

эмпиемы .

. Гнойный перикардит – острое воспаление сердечной оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ:

1. Первичные перикардиты – возникают в результате заноса экзогенной

инфекции

при проникающем ранении или операции на сердце .

2. Вторичные- в результате эндогенного инфицирования контактным путем

при медиастенитах , эмпиемах плевры , либо гематогенным при сепсисе .

Клиника :

Общие симптомы воспаления : лихорадка , интоксикация .

Местные : связанные с дисфункцией сердца и окружающих органов и нервных

стволов .

Жалобы :

. Боль за грудиной , одышка , дисфагия , икота , охриплость голоса .

При осмотре :

1. Вынужденное положение больного ( сидя) .

2. Цианоз.

3. Одышка в покое .

4. Расширение межреберных промежутков .

Перкуторно: - расширение границ сердечной тупости , если в перикарде более 300 мл выпота .

При выслушивании : - глухость тонов сердца .

При рентгенобследовании грудной клетки обнаруживается шаровидность тени сердца. ЭКГ показывает снижение вольтажа , компенсаторную тахикардию , диффузные изменения в миокарде .

Переполнение экссудатом сердечной сорочки может привести к тампонаде сердца и смерти больного.

Пункция перикарда в типичной точке субксифоидально – позволяет установить стадию процесса .

Лечение перикардита :

Общее : В комплексе лечения кроме мер , общепринятых для тяжелых инфекций,

входит кардиотропная терапия ( сердечные гликозиды) , ( АТФ),

мочегонные для разгрузки кругов кровообращения , оксигенотерапия .

Местно: Повторные пункции перикарда с удалением экссудата и введением

антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры .

При отсутствии эффекта изредка приходиться прибегать к оперативному вмешательству по жизненным показаниям – резекция 7 –го реберного хряща , перикардиотомии с санацией и дренированием перикарда под контролем кардиомониторинга .

V. Гнойный перитонит – воспаление брюшины , наиболее частое и грозное из

бактериальных поражений серозных полостей .

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТОВ :

. По этиологии :

1. Травматический ( желчный , мочевой , гемо- перитонит ) , асептичны и

нечасты, химический вариант – при уретомических полисерозитах,

своеобразен раковый асцит – перитонит .

2. Подавляющее число – бактериальные .

 . По патогенезу :

1. Первичные ( криптогенные ) казуистически редки 1-2 % , перитонит

«неясной этиологии».

2. Вторичные в подавляющем большинстве связаны с травматической

воспалительной, опухолевой или сосудистой деструкцией полых

органов брюшной полости с выходом эндогенной грамотрицательной и

анаэробной ( бактероиды) симбионтной микрофлоры , перед которой

организм беззащитен , за исключением слипчивой реакции брюшины.

. По характеру экссудата : - колибациллярный

- фибринозно- гнойный

- гнилостный

Гонококковый – белый фибринозно- гнойный выпот без запаха ;

Туберкулезный .

При стрингуляционной кишечной непроходимости – геморрагический со

зловонным запахом.

V. По распространенности 3 варианта :

1. Местный ( отграниченный ) – воспалением охвачен 1 из 9 анатомических

отделов брюшины.

2. Диффузный ( распространенный )- воспалением охватывает до 5

анатомических областей.

3. Разлитой ( общий) – охватывающий всю брюшную полость .

V. По клиническому течению :

1. Острые – заканчиваются смертью в течении 3-4 суток без адекватного

лечения.

2. Подострые – продолжаются до 2-3 недель .

3. Хронические – протекающие месяцами .

V. По стадиям течения , определяющим лечебную тактику выделяют:

1. Реактивная фаза с острыми местными признаками заболевания,

осложнившегося перитонитом- длится 6-12 часов.

Оптимальное время для оперативного лечения .

2. Токсическая фаза - от 12 до 24 ,36 часов – местные признаки уходят на 2 план

и нарастают общие нарушения .Прогноз для оперативного

лечения значительно хуже , летальность 20- 30 %.

3. Терминальная фаза перитонита – это уровень интоксикации за пределами

компенсаторных возможностей организма

с декомпенсацией жизненно важных

систем , органов. Лечение

симптоматическое . Летальность 100%.

Этиология перитонитов .

- в мирное время деструктивно- воспалительные заболевания брюшной полости при поздней обращаемости больных, диагностических ошибок мед.персонала:

1. О.аппендицит – 60% случаев .

2. О.холецистит – 10%

3.Перфорация желудка и 12 п.к. ( язва , ра-к ) -7 %

4. О.панкреатит – 3%

5. Перфорация толстой кишки -2%

Послеоперационные перитониты особо трудны для диагностики .

Клиника острого перитонита :

Зависит от фазы заболевания и его распространенности . В реактивную фазу при опросе больного

можно выделить симптомокомплекс предшествующего заболевания и начало генерализации воспаления брюшной полости .